Тотальные институты

Обсуждая применение модели экспертных услуг к разным профессиям, я указал на некоторые стандартные несоответствия или проблемы и показал, что институциональное психиатрическое обслуживание сталкивается с огромным множеством этих проблем. Сама по себе эта ситуация не является чем-то особенным; многие продаваемые «экспертные» услуги удовлетворяют требованиям модели, под видом которой их предлагают, даже меньше, чем психиатрия, хотя немногие из них подвергают клиентов столь суровым испытаниям. Случай психиатрических больниц представляет аналитический интерес тем, что в них есть и врачи, и принудительно госпитализированные пациенты. Врачи в нашем обществе считаются образцом рационального подхода к ремонту индивидов, и, как правило, им разрешается придавать своей работе значительное достоинство и вес. Затратив много времени и средств на получение роли врача и ожидая, что их повседневная деятельность будет поддерживать их в той роли, которой они обучались, они по понятным причинам считают себя обязанными придерживаться медицинского подхода и медицинского варианта сервисной модели. В этом им помогает все общество, так как всем нам приятно чувствовать, что те, кого мы отправляем в сумасшедшие дома, проходят лечение, а не получают наказание под присмотром врача. В то же время принудительная (а зачастую и добровольная) психиатрическая госпитализация обычно помещает индивида в плачевные и бедственные условия, которые часто вызывают у пациента устойчивую враждебность к тем, кто держит его в заточении. Ограниченная применимость медицинской модели к психиатрическим больницам сводит вместе врача, которому сложно осмыслять свою деятельность в немедицинских категориях, и пациента, который вполне может считать, что он должен бороться со своими надсмотрщиками и ненавидеть их, чтобы придать смысл тем невзгодам, которые на него свалились. Психиатрические больницы институционализируют гротескную форму сервисных отношений.

Хотя как врачи, так и пациенты оказываются в сложной институциональной обстановке, врачи, контролирующие институт, имеют больше возможностей для выработки механизмов решения своих проблем. Их реакция на данную ситуацию представляет собой не только важный аспект больничной жизни, но и наглядный пример взаимодействия между социальными моделями существования — в данном случае моделью оказателя экспертных услуг — и социальными учреждениями, которые пытаются институционализировать эти ролевые идентичности.

С трудностями, с которыми сопряжена роль психиатра, ему помогают справиться некоторые особенности больничной ситуации. Законное право врача определять судьбу пациента и его институционализированная власть над некоторыми членами персонала автоматически придают ему авторитет, который другие оказатели услуг вынуждены отчасти завоевывать посредством реального взаимодействия с клиентом. Кроме того, хотя психиатрическое знание часто не позволяет психиатру правильно предсказывать поведение пациента, это же неведение дает психиатру свободу для интерпретаций: добавляя к своему анализу оговорки и туманные намеки post hoc[527], психиатр может нарисовать картину того, что происходило с пациентом, которую можно развенчать в той же мере, что и подтвердить, как, например, в случае, когда неожиданному приступу психоза дается интерпретация, согласно которой пациент теперь чувствует себя в достаточной безопасности или достаточно сильным, чтобы выражать свой психоз. К этому авторитету, который нельзя пошатнуть, психиатр может присовокуплять силу, которой его наделяет медицинская традиция, — «клинический опыт». Благодаря этому волшебному качеству, формально квалифицированный человек, имеющий наибольший опыт работы с подобными случаями, имеет решающее слово при возникновении сомнений или неоднозначности, а также обычно является самым вышестоящим из присутствующих.

Психиатр, поскольку он имеет медицинское образование, может оказывать небольшие врачебные услуги пациентам и направлять наиболее сложные медицинские случаи в больницу общего профиля при психиатрической больнице. Эта нормативная функция (характерная, как уже говорилось, для того, что делают в армии, на корабле, на заводе или в любых местах, где собирается большое количество людей с целью решения административных задач) рассматривается не как вспомогательная хозяйственная услуга, а как часть главной функции учреждения, что делает представление о том, что психически больные люди получают в психиатрических больницах разновидность медицинского лечения, более близким к реальности. Довольно интересно, что в государственных психиатрических больницах иногда бывает такой дефицит кадров, что сотрудники с медицинским образованием могут тратить все свое время на оказание пациентам мелких медицинских услуг и вынуждены практиковать психиатрию — в той мере, в которой они это могут, — в ущерб медицинскому обслуживанию, в котором нуждаются пациенты.

Очевидный способ решения ролевой проблемы психиатром — уход из государственной психиатрической больницы при первой возможности, часто сопровождающийся заявлением, что он уходит туда, где «действительно сможет заниматься психиатрией». Он может уйти, особенно за год или два до конца своей обязательной ординатуры, в частную, скорее всего психоаналитически ориентированную, больницу, в которой число пациентов приближается к числу пациентов в частной практике и в которой более высокая доля пациентов лечится добровольно и «пригодна» для психотерапии. Из такой больницы (или прямо из государственной) он может перейти в частную практику, что, возможно, не позволит ему применять свои навыки к большому числу пациентов, но гарантирует, что его деятельность будет соответствовать сервисному комплексу: офис, секретарь, один час на прием, добровольное обращение пациента, единоличный контроль над постановкой диагноза и лечением и т. д.[528] Каковы бы ни были причины, этот двух- или трехэтапный цикл смены работ встречается достаточно часто, чтобы считать его стандартной карьерной траекторией в психиатрии.

Если психиатр не может или не хочет покидать государственную психиатрическую больницу, для него открыты некоторые другие пути. Он может переопределить свою роль с роли оказателя услуг на роль мудрого управляющего, смириться с тем, что его институт лишает свободы, и посвятить себя делу просвещенного администрирования. Он может признать слабые стороны индивидуальной терапии в имеющейся ситуации и начать пробовать более современные формы социальной терапии, пытаясь вовлекать родственников пациента в психотерапию (исходя из допущения, что корни заболевания — в семейной системе)[529] или включая элементы терапии во все каждодневные контакты пациента с персоналом всех уровней[530]. Он может заняться психиатрическими исследованиями. Он может максимально сократить контакты с пациентами, уйдя в бумажную работу или в психотерапевтические занятия с персоналом низшего ранга или с небольшим числом «многообещающих» пациентов. Он может предпринимать серьезные попытки предупредить пациентов, которых лечит, о том, что его познания невелики, но такого рода откровенность обречена на провал, поскольку в нашем обществе роль врача определяется иначе и сложно допустить, что власть над пациентом, которой обладает психиатр, может быть отдана человеку, который мало знает[531]. Иногда психиатр становится «своим» среди пациентов, соглашаясь с их утверждениями о том, что институт с ними делает, и открыто критикуя данное учреждение в общении с ними. Если психиатр не прибегает ни к одной из этих тактик, он может, по крайней мере, занять циничную позицию относительно своей роли в больнице, тем самым защищая если не своих пациентов, то хотя бы себя[532].

527

После этого (лат.).

528

Примечательно, что самодисциплина, требующаяся от психически больного клиента, чтобы он мог позволить своему психиатру действовать подобно любому другому профессионалу, получает полное и тщательное обоснование в психоаналитической литературе, посвященной основаниям технических терапевтических решений. Существует идеальная предустановленная гармония между тем, что хорошо для пациента, и тем, что в действительности требует психиатр, если он хочет, чтобы его профессия была полномочной. Перефразируя мистера Уилсона, можно сказать: что хорошо для профессии, хорошо и для пациента [Имеется в виду нашумевшее высказывание Чарльза Эрвина Уилсона, директора компании «Дженерал моторс», ставшего министром обороны США в 1953 году. На слушаниях о его назначении он якобы сказал: «Что хорошо для „Дженерал моторс“, хорошо и для страны» (хотя его реальные слова были: «Что хорошо для страны, хорошо и для „Дженерал моторс“, и наоборот»).]. Особенно интересным мне показалось обсуждение психологического значения понимания пациентом того, что у терапевта есть своя личная жизнь и что пациенту будет только хуже, если терапевт отложит отпуск, или будет принимать пациента после ночных звонков, или позволит пациенту нанести себе физический вред. См., например: Carl А. Whitaker, Thomas Р. Malone. The Roots of Psychotherapy (New York: Blakiston, 1953). P. 201–202.

529

Столкнувшись с тем, что пациент может быть всего лишь «носителем симптомов» в кругу близких ему людей, некоторые психиатры-исследователи попробовали селить все семьи целиком в экспериментальные палаты. Побочные проблемы, вызванные столь необычными условиями жизни, особенно проблемы, связанные со структурой властных отношений в семье, огромны, и их маскирующий эффект был, вероятно, недооценен.

530

В данном случае психиатр может открыто признавать, что он должен лечить не индивида, а социальную систему больницы. Психиатрическое и медицинское образование позволяет врачам брать на себя ответственность за руководство палатой или больницей, освобождая их от неуверенности, которую мог бы испытывать индивид, получивший образование или опыт, подходящий для этой задачи.

531

Обсуждение судьбы этой вербальной скромности в контексте высшего руководства больницы см. в: Alfred Н. Stanton. Problems in Analysis of Therapeutic Implications of the Institutional Milieu // Symposium on Preventive and Social Psychiatry, 15–17 April 1957 (Washington: The National Academies Press). P. 499.

532

Belknap. Op. cit. P. 200.