Тотальные институты

Для пациента применение понятия патологии к его поведению может иметь последствия, несовместимые с сервисным идеалом. В той мере, в которой он вообще замечает, что вел себя неуместно, он может воспринимать свое действие как часть нормального социального мира умысла, ответственности и вменяемости — во многом так же, как первоначально воспринимают его проблемное поведение непрофессионалы. В некоторых случаях определение поведения индивида как неумышленного, безотчетного и невменяемого может быть полезным, но оно тем не менее предполагает техническую, а не социальную схему и в идеале должно лишать пациента права участвовать в сервисных отношениях, даже если при этом оно делает его объектом услуг. В качестве примера можно привести слова Caca:

Точнее, согласно повседневному определению, психическое здоровье есть способность играть в любую игру, в которой может заключаться общественная жизнь, и играть в нее хорошо. И наоборот, отказ от игры или плохая игра означает, что человек психически болен. Здесь можно спросить, каковы различия (если они есть) между социальной неконформностью (девиантностью) и психической болезнью. Если пока оставить в стороне технические психиатрические соображения, то я бы сказал, что разница между этими двумя понятиями — которая выражается, например, во фразах «Он себя плохо ведет» и «Он психически болен» — необязательно заключается в наблюдаемых фактах:, к которым они отсылают, а может заключаться лишь в разнице между нашими установками в отношении человека. Если мы относимся к нему всерьез, считаем, что у него есть человеческие права и достоинство, и воспринимаем его более или менее равным себе, тогда мы говорим о разногласиях, отклонениях, спорах, преступлениях, возможно, даже о предательстве. Однако если мы полагаем, что не можем общаться с ним, что он как-то «принципиально» отличается от нас, тогда мы будем склонны считать его не равным себе, а скорее стоящим ниже (реже — выше) нас, и тогда мы говорим, что он сумасшедший, психически больной, безумный, умалишенный, недоразвитый и т. д.[525]

Но мы не должны переоценивать эту проблему, потому что на самом деле нет ничего особо опасного в том, что в психиатрических больницах действия пациентов устойчиво определяются в рамках нейтральной технической системы координат. В медицине можно действовать так, словно не существует хороших или плохих стрептококков, а есть только опасные. В психиатрии предпринимаются формальные усилия действовать так, будто задача состоит в лечении, а не в моральной оценке, но это не всегда удается. В психиатрии действительно сложно сохранять этическую нейтральность, потому что расстройство пациента неразрывно связано с тем, что он ведет себя оскорбительно для окружающих. Стандартный способ справляться с такими нарушениями в нашем обществе заключается в наказании нарушителя с помощью запретов и корректирующих действий. Все наше общество опирается на это допущение во всех аспектах и подробностях жизни, и неясно, как мы смогли бы поддерживать социальный порядок без него, не имея какого-либо его функционального эквивалента.

Отсюда становится понятно, что даже случаи, призванные продемонстрировать, что в данном институте практикуется неморалистическая профессиональная психотерапия, будут пронизаны моралистической точкой зрения, хотя и в преображенной форме. Понятно, что значительная часть психотерапии заключается в предъявлении пациенту его прегрешений и в убеждении его в неправильности его поведения. И я не уверен, можно ли и нужно ли поступать по-другому. Интересный момент здесь заключается в том, что психиатры не могут ни отказаться от своей фикции нейтральности, ни действительно придерживаться ее.

Когда сервисная модель применяется к психиатрической больнице, это приводит к очень характерной амбивалентности действий персонала. Психиатрическая доктрина требует этической нейтральности во взаимодействиях с пациентами, так как в том, в чем другие видят неподобающее поведение, персонал должен видеть патологию. Эта позиция одобряется даже законодательно: психически больной человек может совершать преступления без правовых последствий. И, тем не менее, при реальном управлении пациентами необходимо придерживаться идеалов подобающего поведения, осуждать нарушения и относиться к пациентам как к «ответственным» людям, то есть людям, способным самостоятельно вести себя должным образом. Психиатры, как и полицейские, решают специфическую профессиональную задачу: они должны пристыжать и поучать взрослых; необходимость выслушивать их нравоучения является одним из следствий посягательств на социальный порядок общества.

Учитывая это множество смыслов, в которых пациенту психиатрической больницы не оказывают экспертных услуг или в которых понятие экспертных услуг нельзя применить к положению пациента, можно ожидать, что взаимодействие между институциональным психиатром и пациентом будет сталкиваться с некоторыми сложностями, являющимися необходимым и естественным следствием психиатрической госпитализации. Образование психиатра, его установки и статус требуют, чтобы он вел себя в отношении пациента вежливо, как если бы он оказывал экспертные услуги клиенту, добровольно обратившемуся за ними. Поэтому психиатр должен полагать, что пациент хочет пройти лечение и обладает рациональным сознанием, которое может, пусть и непрофессионально, обратиться за помощью к людям, которые окажут услугу его обладателю. Институт постоянно подтверждает эту сервисную иллюзию с помощью употребляемой терминологии, носимой униформы и используемых обращений.

Если, однако, психиатр должен понимать рассказ пациента о симптомах буквально, как в случае медицинского обслуживания, тогда пациент должен быть готов реагировать очень специфичным образом: сожалеть о том, что он рассказывает о своей болезни немного нетехническим языком, и выражать искреннее желание измениться при помощи психиатрического лечения. Словом, пациент должен придерживаться психиатрической схемы, чтобы психиатр мог стать оказателем медицинских услуг.

Вероятность того, что необученный пациент будет придерживаться психиатрической схемы, невелика. Он никогда в своей жизни не имел столь много очевидных ему причин не считать себя добровольным клиентом и быть недовольным своим положением. В психиатре он видит человека, наделенного властью. Во взаимодействиях с психиатром пациент обычно предъявляет претензии, выдвигает требования и занимает позиции, которые выводят отношения за пределы сервисной схемы и помещают их, например, в схему подопечного, выпрашивающего у своего опекуна новые поблажки, заключенного, увещевающего своего незаконного тюремщика, или гордого человека, отказывающегося общаться с тем, кто считает его сумасшедшим.

Если психиатр будет всерьез относиться к этим жалобам, это будут уже не те отношения, к которым его готовили. Чтобы защитить свою профессиональную роль и институт, который его нанял, психиатр вынужден считать эти излияния не сообщениями, содержащими информацию, которую можно напрямую использовать, а скорее проявлениями самой болезни, не содержащими прямой информации[526]. Но относиться к высказываниям пациента как к проявлениям болезни, а не как к достоверным сообщениям о симптомах, значит, разумеется, отрицать, что пациент является не только объектом, но и участником сервисных отношений.

Институциональный контекст чаще всего обрекает психиатра и пациента на обманчивые и сложные взаимоотношения и постоянно заставляет их вступать во взаимодействия, отражающие это: психиатр, находящийся в позиции оказателя услуги, должен проявлять сервисную вежливость, но он не может занимать эту позицию, если пациент не признает ее. Каждая сторона отношений обречена предлагать другой то, что та не может принять, и каждая обречена отказываться от того, что предлагает другая. Во многих психиатрических ситуациях можно наблюдать то, что является, по всей видимости, главной формой взаимодействия между пациентом и психиатром: в начале встречи психиатр предлагает пациенту вежливое отношение, подобающее клиенту, пациент в ответ совершает действие, которое не позволяет продолжать конвенциональное сервисное взаимодействие, после чего психиатр, даже если он пытается сохранять некоторые внешние признаки отношений оказатель услуги — клиент, вынужден выкручиваться и находить выход из затруднительного положения. Психиатрам приходится постоянно отзывать свои же собственные имплицитные увертюры.

525

Thomas S. Szasz. Politics and Mental Health // American Journal of Psychiatry. 1958. Vol. 115. № 6. P. 509. См. также: Thomas S. Szasz. Psychiatric Expert Testimony: Its Covert Meaning and Social Function // Psychiatry. 1957. Vol. 20. № 3.P. 315; Thomas S. Szasz. Some Observations on the Relationship between Psychiatry and the Law // AMA Archives of Neurology and Psychiatry. 1956. Vol. 75. № 3. P. 297–315.

526

О проблеме обесцениваемых утверждений см.: Stanton, Schwartz. Op. cit. P. 200ff.