Тотальные институты

При обсуждении медицинской модели в больнице общего профиля я отмечал, что условия жизни в больнице можно разделить на внутреннюю и внешнюю сферы: внутренняя сфера включает поврежденную область организма, над которой осуществляется выраженный медицинский контроль, крайне чувствительный к состоянию повреждения; внешняя сфера, более грубая, поддерживает внутреннюю. В психиатрических больницах тоже иногда можно наблюдать это разделение на терапевтическую и жилую среды. Там, где проводятся медицинские (в отличие от психологических) мероприятия, лечение стараются организовывать в жестко контролируемых условиях, чтобы в периоды между сеансами лечения можно было обходиться без особых медицинских действий. Также бывают случаи — вроде пациентов, склонных к самоубийству или убийству, — когда все каждодневные занятия пациента тщательно регламентируются и образуют внутреннюю сферу медицинского контроля, полностью приспособленную к его состоянию; тем самым условия жизни могут становиться частью лечения. Сходным образом в случае пациентов с выраженными нейрофизиологическими повреждениями условия в палатах для тяжелобольных идеально адаптированы к возможностям организма: то, что пациент весь день сидит на одном месте с пустым выражением лица, в какой-то степени является неизбежным и необратимым следствием его состояния.

Но на ранних стадиях поражения мозга и на протяжении большей части цикла развития некоторых органических расстройств, таких как эпилепсия, жизненные условия пациента в больнице не связаны напрямую с абсолютной уверенностью в наличии органического синдрома. Каким бы безнадежным ни было их состояние, лишь сравнительно небольшое число пациентов бывают поражены настолько сильно, чтобы типичные условия жизни в палатах для тяжелобольных точно отражали их возможности и являлись реакцией на них. О том, насколько «нормальными» могли бы быть условия их жизни, нет единого мнения. Диагноз может быть медицинским, а лечение — нет: пациента лечат, лишь создавая для него условия, доступные для всех подобного рода пациентов. Когда мы обращаемся к функциональным случаям, жизнь в палате перестает быть техническим ответом на способности пациентов в том смысле, в котором постельный режим выражает физическое состояние пациента после операции. И, тем не менее, как мы увидим, работники психиатрических больниц утверждают, что условия жизни пациента являются как выражением его возможностей и личностной организации в данный момент, так и медицинским ответом на них.

Следующее, что я хочу отметить: по сравнению с больницей общего профиля или автомастерской психиатрическая больница плохо приспособлена для классического цикла ремонта. В государственных психиатрических больницах и в еще большей степени в частных больницах и госпиталях для ветеранов всегда есть возможности для наблюдения за пациентом, но персонал часто слишком занят, чтобы фиксировать что-либо помимо актов неповиновения. Даже когда персонал уделяет этому время, поведение пациента в палате вряд ли можно считать примером его поведения за ее пределами: некоторые действия, которые показались бы неприемлемыми во внешнем мире, здесь не наблюдаются (особенно если они были реакцией на людей из домашнего окружения пациента, которые ему не нравились), и другие формы неподобающего поведения вытесняют старые в ответ на нынешнюю ситуацию постояльца, навязанную ему принудительно. В результате поведение преломляется — стены института действуют словно толстая и неисправная призма. Палата — худшее место для наблюдения за пациентом, если только не будет доказана надежность тестирования людей в подобных стрессовых условиях.

Точно так же, даже если каждого пациента обсуждают на диагностических конференциях, целью этих собраний может быть достижение согласия относительно того, какой из юридически предписанных ярлыков следует прикрепить к истории болезни, и регламент этих собраний может быть мало связан с наличием или отсутствием собранных данных, от которых необходимо отталкиваться.

Сказанное о сложностях постановки диагноза в психиатрических больницах в еще большей степени относится к лечению. Как уже отмечалось, проблема смягчения отношения пациента к миру отягощается и усугубляется проблемой смягчения его отношения к принудительной госпитализации. В любом случае лечение, предоставляемое в психиатрических больницах, обычно не специфично для заболевания, в отличие от того, что в целом наблюдается в больнице общего профиля, автомастерской или радиомастерской; вместо этого, если лечение вообще осуществляется, всему классу пациентов, как правило, назначают один и тот же цикл терапевтических процедур, а медицинские обследования проводятся, скорее чтобы выявить противопоказания для стандартных форм лечения, чем чтобы найти показания к их применению.

В то же время жизнь пациента регулируется и упорядочивается в соответствии с дисциплинарной системой, созданной для того, чтобы небольшое число сотрудников могло управлять большим числом постояльцев, оказавшихся здесь не по своей воле. В этой системе ключевым сотрудником, как правило, является санитар, который информирует пациента о наказаниях и вознаграждениях, которые будут регулировать его жизнь, и содействует медицинскому одобрению этих привилегий и наказаний. Тихое, покорное поведение позволяет пациенту подняться выше в палатной системе; буйное, беспокойное поведение приводит к понижению в ней. Довольно интересно, что санитар обычно обращает внимание врача на пациента, к которому следует присмотреться и которому это пойдет на пользу, тогда, когда данный пациент оказывается готов улучшить свое социальное поведение, вследствие чего пациент, как отмечает Айвэн Белкнап, часто становится предметом врачебного внимания, когда это ему меньше всего нужно[523].

Пациенту сложно включить свое пребывание в психиатрической больнице в медицинскую модель. Самая стандартная жалоба: «Со мной ничего не делают, меня просто заставляют тут сидеть». С этой сложностью соотносится то, что современные официальные способы психиатрического лечения функциональных расстройств сами по себе не настолько эффективны, чтобы легко оправдать практику институциональной психиатрии как профессии в сфере экспертных услуг, как она определяется в данной статье, особенно потому, что госпитализация с положительной и высокой вероятностью понижает жизненные шансы индивида.

Проблема, однако, заключается не только в низкой вероятности успешного оказания услуг, но и, в случае некоторых пациентов, вообще в обоснованности применения сервисной системы координат.

Во-первых, следует понимать, что дискретность социальной единицы, элементом которой является расстройство, сомнительна. Действительно, в случаях органических заболеваний пациент заключает внутри себя как мир, которому наносится ущерб, так и мир, который можно (если можно) починить. Это не так в случаях функционального психоза. Поскольку симптоматичное поведение пациента неотделимо от его межличностной ситуации, оказатель услуги должен был бы перенести всю эту ситуацию в больницу, чтобы наблюдать за тем, с какой проблемой сталкивается пациент, и лечить ее. Вместо относительно благожелательного и пассивного окружения и изолированной проблемы фигура и фон обычных сервисных отношений сливаются воедино, так как межличностную среду пациента нельзя отделить от проблемы, которая его беспокоит. Теоретически, конечно, по возвращении пациента в его среду произошедшее с ним в результате терапии изменение может оказать на эту среду благоприятное обратное воздействие; также можно сделать так, чтобы он вернулся в новую среду; но на практике после выписки пациент обычно возвращается в систему, в которой его психотическая реакция является естественной частью.

Но есть и более фундаментальная сложность, связанная с применимостью понятия «патология». Обычно патология, которая первоначально привлекает внимание к состоянию пациента, — это поведение, «неуместное в данной ситуации». Но решение о том, является ли данное действие уместным или неуместным, часто должно быть непрофессиональным решением просто потому, что у нас нет технических описаний различных поведенческих субкультур в нашем обществе, не говоря уже о стандартах, преобладающих в каждой из них. Диагностические решения, за исключением четко выраженных симптомов, могут становиться этноцентрическими: оказатель услуги оценивает с точки зрения своей культуры поведение индивидов, которое на самом деле можно оценивать только с точки зрения той группы, к которой они принадлежат. Кроме того, так как неуместное поведение — это обычно поведение, которое кому-то не нравится и доставляет крайнее неудобство, решения, касающиеся его, как правило, являются политическими в том смысле, что они скорее выражают интересы конкретной группы или человека, чем интересы, которые можно было бы поставить выше потребностей какой-то конкретной группы, как в случае физической патологии[524].

523

Belknap. Op. cit. P. 144. Я хотел бы добавить, что, поскольку пациентами психиатрических больниц становятся те, над кем не удалось установить социальный контроль вовне, возникает вопрос, как можно обеспечить социальный контроль внутри больницы. Я полагаю, что он во многом обеспечивается «палатной системой» — способом контроля, который постепенно сложился в современных психиатрических больницах. Ключевым его моментом, на мой взгляд, является ранжирование палат по степени допустимых форм ненадлежащего поведения и по степени дискомфорта и ограничений в них. Поэтому, как бы плохо ни вел себя новый пациент, для него можно подыскать палату, в которой привыкли иметь дело с таким поведением и в которой оно до некоторой степени разрешается. В результате, принимая условия жизни в этих палатах, пациент получает право и дальше вести себя неподобающим образом, за тем исключением, что теперь он никого особенно не беспокоит своими действиями, так как в его палате с ними привыкли иметь дело или даже не обращают на них внимания. Если он требует улучшения условий, его заставляют просить «пощады» — произносить вслух, что он готов изменить свое поведение. Если он это делает, обычно ему улучшают условия жизни. Если же он опять берется за старое и ведет себя ненадлежащим образом, его отчитывают и возвращают в прежние условия. Если вместо возвращения к старому он заявляет о своей готовности вести себя даже еще лучше и придерживается этой линии поведения достаточно долго, он продвигается дальше в рамках цикла быстрого освобождения, который большинство пациентов, попавших в больницу впервые, проходили за год. В какой-то момент пациента начинают доверять родственнику, который либо гуляет с ним по территории больницы, либо выводит его в город; в этом случае родственник становится тем, кто держит ключи от места лишения свободы и имеет законное право повторять угрозу: «Веди себя хорошо, а то отправлю тебя назад». Здесь мы сталкиваемся с (отсутствующим снаружи) лучшим образцом того, что психологи могли бы назвать ситуацией научения, — все вращается вокруг процесса открытой сдачи позиций. Поэтому моральный дух пациентов в буйных палатах сильнее и крепче, чем в палатах, где пациентов готовят к выписке, так что возникает легкое ощущение, что в последних находятся люди, продавшиеся, чтобы выйти на свободу.

524

См.: Thomas S. Szasz. Psychiatry, Ethics, and the Criminal Law // Columbia Law Review 1958. Vol. 58. № 2. P. 188.