Страница 474 из 479
У здоровых индивидов стимуляция области левого (селезеночного) изгиба ободочной кишки острым растяжением индуцировала боль, отражающуюся в верхнюю часть живота [30]. У больных с синдромом раздраженной толстой кишки (слизистый колит) болевые стимулы проецировались также в предсердную область, левое плечо, шею и верхнюю конечность. Верхний и нижний желудочно-кишечный тракт у 21 пациента с «функциональной» болью в животе неорганного происхождения систематически раздували при помощи надувного баллона [99]. Авторы обнаружили триггерные области в пищеводе, тонкой и толстой кишке, которые вызывали симптомы у этих больных. Триггерные области отражали боль в любую точку живота. Гиперкинезия подвздошной и тощей кишки ассоциировалась у таких пациентов с болью в животе. Это побудило к выяснению вопроса о том, как часто миофасциальные ТТ в слизистой оболочке кишечника вызывали соматические симптомы заболевания. Ответ на вопрос до сих пор не найден.
Особые висцеральные рефлексы прямой мышцы живота и подкожно-жировой клетчатки были изучены на кошках. При сдавлении поджелудочной железы, брыжейки или петли двенадцатиперстной кишки почти всегда наблюдали внезапное сокращение прямой мышцы живота [82]. Растягивание желчного пузыря специальным баллончиком вызывало у кошек сокращение мышц подкожно-жировой клетчатки над латеральной и дорсальной поверхностью грудной клетки [9].
Giamberardino и соавт. [42] изучали реакцию на вводимые чужеродные имплантаты в мочеиспускательный канал у крыс в течение 10 последующих дней. Они наблюдали прямую линейную корреляцию между степенью тяжести боли и повышенной чувствительностью косой мышцы живота на этой же стороне. Степень отраженной повышенной болевой чувствительности поясничных мышц находилась в прямой зависимости от интенсивности ощущаемой боли.
Trinca [125] продемонстрировал висцеросоматический рефлекс: стимулируя слизистую оболочку желудка выпитым горячим чаем, он заметил значительное покраснение кожи в области эпигастрия, которое ранее достигалось после местного раздражения кожи.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Несмотря на то что при невисцеральной боли в животе следует в первую очередь думать о миофасциальных триггерных точках, заложенных в мышцах стенки живота, есть и другие области, где существуют миофасциальные ТТ, о которых не нужно забывать. Эпигастральная боль, позволяющая подозревать язву двенадцатиперстной кишки, может возникать из «фиброзного узла» (триггерная точка), расположенного в передней зубчатой мышце, и устраняться путем надавливания на ТТ или этот напряженный узел [131].
Миофасциальные триггерные точки в нижней части наружной стенки живота часто сочетаются с активными ТТ в приводящих мышцах бедра, которые могут отражать боль вверх и в глубину брюшной полости.
Gutstein [53] придавал особое значение, и мы с ним абсолютно согласны, что очень важно уделять пристальное внимание дополнительным болезненным точкам, расположенным выше или ниже паховой связки на болезненной стороне, а также на соответствующем участке противоположной стороны тела.
Рис. 49.7. Положение больной при выполнении охлаждения (стрелки) и растягивание с целью избавления от триггерных точек, расположенных в мышцах живота, на левой стороне тела.
а — больная лежит на спине, тазобедренные суставы располагаются на краю процедурного стола, под них подложена подушка. Руки вытянуты за головой, ноги опираются на стул или подставку, чтобы обеспечить возможность выполнения постепенного растягивания мышц. После того как врач нанесет хладагент параллельными полосами в каудальном направлении, больная снимает ногу на стороне поражения (в данном случае левую) с подставки, делает очень глубокий вдох, позволяя диафрагме двигаться вниз, чтобы сильно выпятить расслабленный живот. Это является главным этапом эффективного растягивания мышц живота Когда больная заканчивает вдох и начинает медленно выдыхать, врач продолжает наносить хладагент в каудальном направлении вплоть до прикрепления подвздошно-поясничной мышцы, так как эта мышца (часто пораженная триггерными точками) также растягивается во время выполнения данной процедуры. Эта процедура должна быть выполнена и для контралатеральных мышц живота;
б — положение с прижатыми к груди коленями, снимающее стресс с пояснично-крестцового отдела позвоночника. Больная принимает это положение после обработки мышц живота с обеих сторон В таком положении, когда больная полностью выдыхает воздух из легких, мышцы живота являются максимально укороченными. Чтобы восстановить полный функциональный объем подвижности, необходимо трижды чередовать положение полного растягивания мышц живота и их полного укорочения (упражнение выполняют каждой ногой в отдельности).
Рис. 49.8. Физическое упражнение для растягивания мышц живота. В положении лежа на животе больная отрывает верхнюю часть туловища от опоры, перенося его вес на верхние конечности, прогибает спину, в то же время прочно прижимая таз к опоре. Во время глубокого вдоха (дыхание брюшное) живот выпячивается, напряженные мышцы удлиняются. См. текст для подробного объяснения.
Помимо охлаждения и растягивания мышц живота, описанных здесь, существуют другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек, включая постизометрическую релаксацию [85] и способ сокращения и расслабления (см. гл. 3, разд. 12). Способ освобождения путем надавливания кончиком пальца на болезненную миофасциальную триггерную точку обычно приемлем только для поверхностной наружной косой и прямой мышц живота. Однако при лечении миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышц живота прежде всего необходимо инактивировать центральную триггерную точку, которая их вызывает.
Активные миофасциальные триггерные точки в мышцах живота у новорожденных или младенцев хорошо реагируют на охлаждение и растягивание. У взрослых лиц, прежде чем выполнять обкалывание миофасциальных триггерных точек, заложенных в мышцах живота, нужно выявить и в случае необходимости инактивировать триггерные точки, расположенные в мышцах спины и отражающие боль в область живота, так как эти первые могут оказаться ключевыми по отношению к ТТ мышц живота, хотя может наблюдаться и обратная зависимость.
Чтобы растянуть и охладить прямую мышцу живота (см. рис. 49.7), больного укладывают на спину, на прочную опору, ноги разгибают, руки заводят за голову, одна стопа стоит на скамейке или иной опоре так, чтобы ноги не были согнуты в тазобедренных суставах. Это наглядно представлено на рис. 49.7. На основании клинического опыта авторов, орошение хладагента снизу вверх, рекомендованное другими авторами [93], менее эффективно, чем нанесение препарата параллельными струями сверху вниз (см. рис. 49.7). Обе (правая и левая) половины прямой мышцы живота следует обрабатывать одновременно, так как они представляют собой единую «бригаду» и обычно поражаются миофасциальными ТТ одновременно. Величина объема подвижности посредством сгибания и разгибания возрастает при выполнении упражнения, приведенного на рис. 48.14.
Пациент обязательно должен научиться также правильно выполнять физические упражнения, изображенное на рис. 49.8.
Чтобы растянуть наружную косую мышцу живота, больного укладывают на здоровый бок, плечо отводят кзади к столу. При этом ротируется грудопоясничный отдел позвоночника, примерно так, как при растягивании передней зубчатой мышцы (см. рис. 46.4, б). При манипуляциях на подлежащей внутренней косой мышце живота бедро отводят кзади и несколько в сторону от поверхности процедурного стола, ротируя грудную клетку в противоположном направлении. Орошение хладагентом производят в переднезаднем направлении по ходу мышечных волокон.