Страница 473 из 479
Фибромиалгия
Любого пациента с жалобами на боль в животе и распространенную боль в течение последних 3 мес необходимо обследовать на фибромиалгию (см. гл. 2, разд. Б). Фибромиалгия и миофасциальные триггерные точки представляют собой отдельные заболевания, сопровождающиеся болью разной этиологии и отвечающие на разное лечение [40]. Более чем у половины больных с фибромиалгией есть также и миофасциальные триггерные точки.
Аппендицит
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные по наружному краю прямой мышцы живота (см. рис. 49.2, б), могут индуцировать рецидивирующую боль в области точки Мак-Бернея [64] или в подвздошной ямке [48], а также имитируют симптомы аппендицита [53, 116] с выраженной местной болезненностью и ригидностью мышц. Хирурги, не знакомые с проблемой миофасциальных ТТ нижнего правого квадранта живота, зачастую не могут понять, почему при наличии соответствующих симптомов червеобразный отросток, удаляемый во время аппендэктомии, не воспален [49] (почти 40 % удаленных червеобразных отростков были нормальными [129]). Стоит ли удивляться, что у 22,4 % таких оперированных больных, которые ощутили только частичное облегчение, у 8,2 %, у которых симптомы «аппендикулярной» боли не исчезли, несмотря на выполненную аппендэктомию [129], присутствовали активные миофасциальные триггерные точки, которые вносили вклад в появление и сохранение в течение продолжительного периода времени симптомов болезненного состояния. Wittman и Bigler обнаружили совершенно нормальные червеобразные отростки у 12,4 % больных с «аппендицитом» [132].
Если абдоминальная боль, позволяющая подозревать аппендицит, вызывается миофасциальными триггерными точками в прямой мышце живота, в этой мышце выявляется прощупываемый плотный узел и сильное напряжение волокон, что явно отличается от более генерализованной, ограниченной ригидности во всех слоях мышц брюшной стенки, характерной для острого аппендицита. Болезненность снимается тестом на напряжение стенки живота (см. разд.8), а положительные результаты лабораторных исследований свидетельствуют об инфекционной природе аппендицита. Симптом Ровсинга (боль при надавливании на левую сторону живота, вызываемая скоплением газов в толстом кишечнике, устремляющихся в правую половину живота [120]), и болезненная «отдача», как правило, наблюдаются только при висцеральном заболевании.
Повышенную чувствительность подвздошно-поясничной мышцы или внутренней запирательной мышцы на пассивное растягивание вследствие воспалительного ретроцекального процесса в червеобразном отростке [120] следует дифференцировать от сходного ограничения объема подвижности, обусловленного активными миофасциальными триггерными точками в этих двух тазовых мышцах. В последнем случае именно эти мышцы болезненны при пальпации.
Число лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов нормальные при неосложненных миофасциальных триггерноточечных синдромах, но повышены при остром аппендиците и других острых воспалительных заболеваниях внутренних органов.
Заболевания мочевых путей
Миофасииальные триггерные точки могут также индуцировать боль в мочевом пузыре [62] в сочетании со спазмом сфинктеров и накоплением остаточной мочи. У некоторых больных улучшение не наступало даже после расширения мочеиспускательного канала и уретротомии. Вызываемое миофасииальными триггерными точками ощущение диагностировалось как проявление цистита [77]. Симптомы поражения мочеиспускательного канала, указывающие на простатит, нередко могут вызываться внутритазовыми миофасциальными триггерными точками.
Соматовисцеральные эффекты
Миофасциальные триггерные точки могут усиливать висцеральную патологию и нарушение функции мышц и суставов. Кроме того, модификация чувствительного включения в центральной нервной системе из соматической области, где ощущается отраженная боль, может модифицировать ощущение боли.
Good [47] сообщил, что болезненное состояние мышц живота (описание, сходное с таковым миофасциальных триггерных точек) часто вызывало функциональное нарушение органов брюшной полости [47]. Миофасциальные триггерные точки могут вызывать или усиливать понос, рвоту, отвращение к пише [53], колики и нарушение менструального цикла у взрослых лиц или чрезмерное срыгивание у младенцев. Понос может быть проявлением активности миофасииальных триггерных точек, расположенных в прямой мышце живота, но, как правило, ассоциируется с ТТ в нижнем квадранте косых мышц живота (см. рис. 49.1, г).
Weiss и Davis [128] показали другие соматовисцеральные взаимоотношения посредством модулирования соматической части первичной висцеральной боли. Они облегчали боль, отражаемую в стенку живота, подкожно, не внутримышечно, инфильтрируя болезненную референтную зону местоанестизирующим препаратом. Это обеспечивало эффективное обезболивание кожи болезненной области и, вполне вероятно, подлежащих поверхностных слоев мышц. В эксперименте участвовали трое больных, страдавших острым заболеванием желчного пузыря; один ощущал боль над эпигастрием, двое других — в правом верхнем квадранте живота. Подкожная инфильтрация области отраженной боли 12–30 мл 2 % раствора новокаина внутрь принесла им значительное облегчение, продолжавшееся от 30 мин до нескольких часов. В одном случае после инфильтрации тканей раствором новокаина боль появилась в соседней области, и она также была устранена обкалыванием местоанестезирующим препаратом. Один больной с острым, а другой с хроническим аппендицитом испытывали боль или болезненность при надавливании в правом нижнем квадранте живота. Подкожная инфильтрация болезненной зоны 8 и 15 мл 2 % раствора новокаина соответственно обеспечила полное временное исчезновение боли. Аналогичные результаты достигнуты при устранении боли, возникавшей вследствие почечнокаменной болезни, сальпингита и рака пищевода.
Theobald [118] подвергал электростимуляции эндометрий, чтобы симулировать дисменорею, вызывая боль в мышечной стенке живота (прямая мышца живота), на середине расстояния между пупком и лобком. Висцеральная отраженная боль из матки устранялась соматически путем инфильтрирования раствором новокаина болезненной кожи и подкожных тканей в референтной зоне, что предполагает конвергентный механизм отраженной боли [106]. Вместе с тем отраженная абдоминальная боль, вызываемая достаточно сильной электрической стимуляцией матки, не блокировалась инфильтрированием местоанестизирующим препаратом референтной зоны стенки живота, что свидетельствует о центральном активирующем механизме. Клинически полное освобождение наступало часто, но не всегда, когда нарушение менструального цикла лечили инфильтрацией растворами новокаина этой болезненной области над прямой мышцей живота [118].
Lewis и Kellgren [82] экспериментальным путем установили, что клинический симптом кишечной колики мог бы отражаться из здоровой прямой мышцы живота после введения 0,3 мл 6 % раствора хлорида натрия непосредственно ниже и на 2,5 см кнаружи от пупка. Этот раздражающий раствор вызывал боль, длящуюся 3–5 мин; боль отражалась вглубь по передней поверхности тела и практически не отличалась от боли при кишечной колике.
Висцеросоматические эффекты
Реципрокное влияние висцеральных структур на соматические районы, включая мышцы, может быть очень важным. Рефлекторный спазм (ригидность) мышц живота при остром аппендиците хорошо известен [96].
Боль, которая ранее уменьшалась после проведения лечебных мероприятий по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, становилась резистентной к любому лечению, пока не были выявлены и инактивированы миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота [95]. Может быть, язва способствовала активации этих миофасциальных ТТ еще до того, как ее начали лечить. Миофасциальные ТТ продолжали отражать боль, сходную с той, которую прежде вызывала язва.