Страница 468 из 479
Рис. 49.4. Точки прикрепления двух наружных мышц стенки живота:
а — наружная косая мышца живота (розовый цвет);
б — внутренняя косая мышца живота (темно-красный цвет), наружная косая мышца живота (розовый цвет) (иссечена).
Поперечная мышца живота (см. рис. 49.5)
Мышечные волокна поперечной мышцы живота проходят почти горизонтально поперек живота и прикрепляются спереди к средней части белой линии живота через листок, отходящий от прямой мышцы живота (см. рис. 49.5), апоневроз которой окружает прямую мышцу живота несколько выше аркадной линии и прикрепляется далее к лобку объединенным сухожилием. Ниже этой мышцы апоневротический листок соприкасается спереди только с прямой мышцей живота. Латерально поперечная мышца живота прикрепляется снаружи к 1/3 паховой связки, к передним 32/4 гребня подвздошной кости, к пояснично-грудной фасции и к внутренней поверхности хрящей последующих шести ребер, где она переплетается с волокнами диафрагмы [21].
Рис. 49.5. Точки прикрепления поперечной мышцы живота (красный цвет), залегающий глубже косых мышц.
Прямая мышца живота (см. рис. 49.6)
Рис. 49.6. Точки прикрепления прямой мышцы живота (розовый цвет), соединяющей переднюю часть грудной клетки с лобковой костью в непосредственной близости к симфизу, и точки прикрепления пирамидальной мышцы (темно-красный цвет), располагающейся над лобковым симфизом внутри переднего листка прямой мышцы живота.
Прямая мышца живота прикрепляется внизу вдоль гребня лобковой кости (см. рис. 49.6). Волокна парных прямых мышц живота переплетаются между собой на уровне симфиза. Сверху эта мышца прикрепляется к хрящам V, VI, VII ребер.
Мышечные волокна прямой мышцы живота обычно прерываются тремя-четырьмя поперечными сухожильными перегородками. Из трех наиболее постоянных перегородок одна находится рядом с вершиной мечевидного отростка, вторая — на уровне пупка и третья — по середине между ними. Иногда также существуют 1–2 частично сформированные перемычки, расположенные ниже пупка [22]. При вскрытии 115 трупов установлено, что число таких перегородок в прямой мышце живота колебалось от 1 до 4 [98].
Брюшная часть большой грудной мышцы (см. рис. 42.5) может перекрывать волокна верхней части прямой мышцы живота, что может, согласно некоторым публикациям, вызывать боль, распространяющуюся в переднюю часть грудной клетки, вызванную миофасциальными ТТ на этом участке.
Kendall и соавт. [78] наглядно показали наличие взаимосвязи между поверхностной анатомией и последовательными перекрестными поперечными сечениями прямой мышцы живота. Потеря дорсальной половины апоневротического листка прямой мышцы живота ниже аркадной линии четко также показана на рис. 49.5.
Пирамидальная мышца (см. рис. 49.6)
Эта вариабельная мышца живота прикрепляется внизу к передней поверхности ветви лобковой кости [8] и вверху к белой линии живота, на половине расстояния между лобковым симфизом и пупком. Она заключена в передний апоневротический мешок прямой мышцы живота [22, 23].
По данным вскрытия 100 трупов [33], пирамидальная мышца отсутствовала с обеих сторон у 3,3 % представителей японской популяции, у 25 % шотландцев и в общем у 15–20 % трупов. На одной стороне живота эта мышца отсутствовала чаще [33]. Последующее исследование показало, что пирамидальная мышца отсутствовала в 17,7 % случаев. Anson и соавт. [8] очень подробно описали как нормальное развитие, так и аномалии этой мышцы.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Наружная косая мышца живота четко изображена в работах [2, 5, 19, 23, 91], внутренняя косая мышца — в [4, 20, 24, 91], поперечная мышца живота — в [21, 25, 91], прямой мышцы живота [25, 102, 114, 122] и пирамидальной мышцы живота — в [24, 30, 102, 154]. Передние мышцы живота показаны на поперечном срезе [3, 26, 102].
Три мышцы боковых стенок брюшной полости, наружная и внутренняя косые и поперечная мышца живота иннервируются ветвями 8-12 межреберных нервов. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота также иннервируются ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, которые исходят из первого поясничного нерва. Сегментарная иннервация осуществляется из Т6—Т12. Поперечная мышца живота получает дополнительную иннервацию за счет 7-го межреберного нерва [19–21].
Прямая мышца живота иннервируется 7—12 межреберными нервами, берущими свое начало из соответствующих спинномозговых нервов; разные сегментарные нервы, как правило, иннервируют мышечные волокна между разными сухожильными перемычками, особенно в верхней половине этой мышцы [22].
Пирамидальная мышца иннервируется ветвью из 12-го грудного нерва [22].
С нарастанием физической активности первичных движителей в ответ на подвижность нижней конечности в положении стоя [59] все мышцы брюшной стенки и некоторые мышцы позвоночника, включая поперечную мышцу живота (которая всегда начинает работать первой), внутреннюю и косую мышцы живота, прямую мышцу живота и многораздельные мышцы, активируются прямым образом. Это не зависит от силы отдачи (реактивная сила), но связано с контролем стабильности позвоночника в ответ на какое-либо воздействие [59].
Особые функции мышц живота, особенно в осуществлении акта дыхания, рассмотрены в гл. 45, разд. 5.
Мышцы боковой стенки живота
Внутренняя и наружная косые мышцы живота функционируют следующим образом: (1) при одновременном сокращении с обеих сторон повышается внутрибрюшное давление (при мочеиспускании, дефекации, рвоте, родовом процессе и форсированном выдохе); (2) при одновременном сокращении с обеих сторон сгибают позвоночник; (3) при сокращении с одной стороны осуществляют наклон туловища в ту же сторону; (4) при сокращении с одной стороны вызывают ротацию позвоночника.
Наружная косая мышца живота поворачивает позвоночник в противоположную сторону; многие волокна внутренней косой мышцы живота поворачивают его в сторону сокращения этой мышцы, заставляя противоположное плечо смещаться вперед [19, 20]. Одна наружная косая мышца живота и контралатеральная внутренняя косая мышца обеспечивают ротацию позвоночника в том же направлении. Они также могут работать эксцентричными сокращениями, чтобы контролировать ротацию (обеспечивая замедленное действие) в противоположном направлении.
Сокращение поперечной мышцы живота увеличивает внутрибрюшное давление [21].
Стимулирующее воздействие на наружные мышцы стенки живота вызывало мощный выдох, что серьезно нарушало нормальное дыхание [20]. Мышцы брюшной стенки как единая группа помогают осуществлять быстрый полный выдох во время учащенного дыхания [10].
Электромиографические исследования [10] показали, что наружная и внутренняя косые мышцы живота могут демонстрировать определенную активность во время ходьбы, модулируясь в процессе шагового цикла. Активность всех трех мышц живота заметно возрастала при внезапном или длительном повышении внутрибрюшного давления. Во время бокового наклона внутренние косые мышцы живота активируются сильнее, чем наружные косые мышцы живота. Волокна поперечной и внутренней косой мышц в области пахового канала остаются активированными в течение продолжительного нахождения в положении стоя. Активность двигательной единицы еще больше увеличивалась при выполнении физических действий, влекущих повышение внутрибрюшного давления. Раздельная активация внутренней косой и поперечной мышц живота удваивается при переходе из положения сидя в положение лежа (см. рис. 49.13, а), если стопы удерживаются на весу, т. е. без опоры, по сравнению с тем же движением, но со стопами, прочно упирающимися на опору, что требует включения других мышц, например подвздошно-поясничной мышцы [97].