Страница 467 из 479
Помимо боли в спине, миофасциальные ТТ, располагающиеся в верхней части прямой мышцы живота, могут также отражать боль в область мечевидного отростка, как и миофасциальные ТТ верхней части поперечной мышцы живота.
Некоторые авторы описали симптомы «переполнения живота», изжогу, диспепсию, тошноту и даже приступы рвоты, вызванные ТТ вокруг мечевидного отростка, т. е. в верхней части прямой мышцы живота [47, 92, 94, 95]. По нашим наблюдениям, тошнота и проблемы с желудком более характерны для ТТ, локализующихся слева, чем справа. Эти миофасциальные ТТ также могут отражать боль по всей ширине верхней части живота, между реберными краями грудной клетки.
Инъекция гипертонического раствора хлористого натрия в прямую мышцу живота примерно на 2,5 см выше пука вызывала кратковременную боль, распространяющуюся в том же квадранте живота и на той же стороне спины [69]. Локализующиеся слева миофасциальные ТТ верхней части прямой мышцы живота могут вызывать прекордиальную боль [48, 73, 92]. Когда было установлено, что боль в груди может иметь миофасциальное происхождение, а не отражать патологию сердца, причиной этой боли сразу же объявили миофасциальные ТТ, расположенные в грудных или грудинной мышцах; прямая мышца живота как источник боли всерьез не рассматривалась.
Миофасциальные ТТ верхней части прямой мышцы живота могут имитировать и усиливать симптомы холецистита, гинекологических заболеваний и язвенной болезни желудка [46, 74, 92, 95].
Околопупочный отдел прямой мышцы живота. При локализации миофасциальных ТТ в этой области нередки схваткообразные «колики» [94, 95]. При этом больной сгибается вперед для облегчения страдания. Нередко у детей и особенно новорожденных, беспокойство и крик связаны с околопупочными миофасциальными триггерными точками, и для снятия боли достаточно оросить кожу живота хладагентом [11]. Латеральные околопупочные миофасциальные триггерные точки прямой мышцы живота могут вызывать диффузную боль по всему животу [47, 74, 75, 76], усиливающуюся при движениях.
Lewis и Kellgren [82] в эксперименте показали, что верхняя часть прямой мышцы живота может вызывать боль по типу кишечной колики. Инъекция гипертонического раствора хлористого натрия в прямую мышцу живота усиливала коликообразную боль, интенсивнее выраженную спереди, чем сзади, т. е. в области спины, диффузно распространяющуюся над несколькими сегментами по передней поверхности живота [69].
Нижняя часть прямой мышцы живота. Инактивация миофасциальных триггерных точек, расположенных в нижней части прямой мышцы живота, примерно на половине расстояния между пупком и лобковым симфизом (или в покрывающей ее коже), может избавить больную от нарушений менструального цикла [117, 118] (см. рис. 49.2, в). Заслуживает внимание эксперимент, выполненный Theobald (см. разд. 6). Миофасциальные ТТ, расположенные в самой нижней части живота, могут вызывать отраженную боль по обеим сторонам в область подвздошно-крестцового сочленения и в поясничную область [109]. Эта боль (см. рис. 49.2, а) отлична от таковой при поражении подвздошно-реберной мышцы груди или других поверхностных околопозвоночных мышц.
Некоторые авторы обратили особое внимание на то, что миофасциальная ТТ, расположенная в наружном крае прямой мышцы живота, т. е. в точке Мак-Бернея на середине расстояния между передней верхней осью подвздошной кости и пупком (см. рис. 49.2, б), имитирует симптомы острого аппендицита [47, 48, 88, 92]. Наиболее часто это бывает у больных при усталости, беспокойстве или перед менструацией [47]. В одном случае миалгическая боль при «ложном аппендиците» локализовалась в прямой мышце живота, чуть выше уровня пупка [48]. Другие авторы указывали на возможность миофасциальной ТТ в точке Мак-Бернея отражать боль в правый нижний квадрант живота [46, 88], по всему животу [93] и в правый верхний квадрант [74]. Эти ТТ, кроме того, могут отражать острую боль в подвздошную ямку и в половой член [47] и имитируют почечную колику [92]. Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в правой прямой нижней мышце живота, может вызывать понос [47, 95] и симптомы, напоминающие дивертикулез или гинекологические заболевания [92]. Миофасциальная ТТ, расположенная над лобком, может вызывать спазм детрузора и мышц сфинктера мочеиспускательного канала.
Пирамидальная мышца
Пирамидальная мышца отражает боль по средней линии, между симфизом и пупком (см. рис. 49.2, г).
Рис. 49.3. Способ запоминания направления мышечных волокон косых мышц живота. Пациент помещает кисть одной руки (правой на данном рисунке) на нижнюю часть живота с противоположной стороны; пальцы указывают направление волокон внутренней косой мышцы живота (левой на данном рисунке) Затем кистью другой руки прикрывают кисть первой, пальцы верхней кисти указывают направление волокон более поверхностно расположенной наружной косой мышцы живота Этот прием позволяет заполнить также направление волокон межреберных мышц (см. рис. 48.4).
Волокна наружных и внутренних косых мышц живота, подобно волокнам наружных и внутренних межреберных мышц, располагаются по диагонали крест-накрест, и обе группы мышц имеют свою собственную ориентацию. Иногда важно знать, в каком направлении ориентирован каждый слой. На рис. 49.3 изображено мнемоническое правило определения расположения мышечных волокон. Пальцы правой кисти, расположенные на левой стороне живота, указывают направление волокон левой внутренней косой мышцы живота (и межреберных мышц), в то время как пальцы левой кисти определяют направление волокон левой наружной косой мышцы живота (межреберных мышц). Волокна поперечной мышцы живота располагаются поперек, почему мышца и получила такое название.
Наружная косая мышца живота (см. рис. 49.4, а)
Волокна наружной косой мышцы живота проходят косо сверху вниз и в медиальном направлении, чтобы соединиться с апоневрозом живота, который прикрепляется спереди к белой линии живота (см. рис. 49.4, а). Латерально и краниально мышечные волокна прикрепляются к наружной поверхности и нижним краям нижних восьми ребер, причем три нижних вплетаются своими разветвлениями в широчайшую мышцу спины, в то время как пять верхних вплетаются в переднюю зубчатую мышцу. Хотя в учебниках по анатомии эти три мышцы характеризуются как отдельные, установлено, что наружная косая мышца с другими двумя формирует неразрывный листок этой мышцы. Мышечные волоконца, отходящие от двух самых нижних ребер, располагаются почти вертикально, т. е. ориентированы параллельно и проходят в непосредственной близости к волокнам квадратной мышцы спины, которая также прикрепляется к хребту подвздошной кости и XII ребру [19].
Внутренняя косая мышца живота (см. рис. 49.4, б)
В положении больного стоя направление волокон веерообразной внутренней косой мышцы живота может варьироваться от почти вертикального кзади, косого вверх и медиального (в средней части) до почти горизонтального в каудальных отделах (см. рис. 49.4,6). Латерально все волокна ее сходятся в наружной половине паховой связки, передней 2/3 гребня подвздошной кости и в нижней части поясничного апоневроза. Вверху почти все вертикальные волокна прикрепляются к хрящам последних 3–4 ребер. Выше и медиально диагональные волокна прикрепляются к белой линии живота через передний и задний листки прямого апоневроза мышцы живота. Медиально мышечные волокна, выходящие из паховой складки, прикрепляются к лонной дуге единым сухожилием, которое образуется вместе с поперечной мышцей живота.