Страница 43 из 479
Другие гипотезы
Цикл «боль-спазм-боль». Устаревшая концепция цикла «боль — спазм — боль» не заслуживает экспериментальной проверки ни с точки зрения физиологии, ни с клинической точки зрения[105].
Физиологические исследования показали, что боль, исходящая из мышц, обладает тенденцией угнетать, но не облегчать рефлекторную сократительную активность этой мышцы [191]. Walsh [285] подробно объяснил, как эта ошибочная концепция подкреплялась неправильными представлениями о возникновении нормальных двигательных рефлексов у человека, основываясь на экспериментальных исследованиях спинного мозга у кошек, и каким образом такой ошибочной точке зрения удалось просуществовать в течение всего XX столетия.
В 1989 г. Ernest Johson [146], редактор журнала «American Journal of Physical Medicine», привел ошеломляющее свидетельство того, что тесная взаимосвязь общего восприятия мышечной боли и мышечного спазма является мифом и что этот миф упорно поддерживался из коммерческих интересов [146]. Термин «головная боль напряжения» представляет собой прекрасный пример появления такого мифа в действии. Этот термин основывается на представлении о том, что мышечный спазм (непроизвольный тип сокращения) несет ответственность за возникновение головной боли и что расслабление перикраниальных мышц могло бы облегчить ее. В 1991 г. в журнале «Pain» [202] был опубликован обзор, в котором особо подчеркивалось, что повышенная ЭМГ-активность не несет ответственности за болезненность мышц и головную боль по типу головной боли напряжения. Однако автор не привел соответствующего убедительного альтернативного решения этой проблемы. Последующее исследование было призвано подтвердить данное заключение [145].
Современная разновидность концепции «боль-спазм-боль» — «теория активной стрессовой боли» также несостоятельна по тем же причинам.
Гипотеза нервно-мышечного веретена. В своем первом сообщении Hubbard и Berkoff [133] и затем Hubbard в последующей работе [132] пришли к выводу о том, что источник ЭМГ-активности в миофасциальной триггерной точке лежит в нарушении функции мышечного веретена. Было высказано три довода, опровергающих возможность того, что потенциалы могут возникать из двигательных концевых пластинок [133]: (1) активность не является достаточно локализованной, чтобы быть порожденной в концевой пластинке; (2) активность не обладает ожидаемой локализацией; (3) активность не волнообразная.
Существующая литература и наши экспериментальные данные противоречат этим трем утверждениям.
1. Степень локализации, которая ранее была рассмотрена в разделе «Активные локусы и пиковые потенциалы», тесно взаимосвязана с описанной в классической работе об источнике происхождения потенциалов концевой двигательной пластинки [291].
2. Современные исследователи [248, 249, 252] подробно перепроверили распределение электрически активных фокусов в мышце и выявили, что располагаются они главным образом в триггерных точках, в зоне концевой пластинки, но не были обнаружены вне зоны концевой пластинки. Нервно-мышечные веретена разбросаны по всей мышце, что показано на рис. 2.30 [35] и 2.31 [211], но не в зоне концевой пластинки, где располагаются миофасциальные триггерные точки. Активные локусы залегают на уровне концевых двигательных пластинок (см. рис. 2.17 и 2.22).
Рис. 2.30. Распределение мышечных веретен (маленькие черные овалы) в полусухожильной и камбаловидной мышцах кошки. Полусухожильная мышца разделяется на две сегмента, которые иннервируются раздельно. Вместе с тем мышечные волокна однородно распределены по всей длине обоих сегментов и не сосредоточиваются в зоне концевой пластинки, как концевые двигательные пластинки.
(Из Chin N. К., Соре М., Pang М. Number end distribution of spindle capsules in seven hindlimb muscles of the cat. In: Barker 0, ed. Symposium on Muscle Receptors. Hong Kong: University Press, 1962,241–248, с разрешения.)
Рис. 2.31. Пример распределения мышечных веретен в грудино-ключичио-сосцевидной мышце 14-недельного зародыша человека. Мышечные веретена распределяются довольно равномерно по длиннику мышцы и не образуют скоплений в средней части мышцы, как концевые двигательные пластинки.
(Из Radziemski A., Keazia A., Jakubowicz М. Number and localization of muscle spindles in the human fetal sternocleidomastoid muscle. Folia Morphol, 1991, 50 (1/2), 65–70, с разрешения.)
3. Читатель может судить о морфологии волны мышечного волокна путем сравнения пиковых потенциалов со спонтанной электрической активностью на наших собственных записях потенциалов, исходящих из активного локуса (см. рис. 2.14,б), с потенциалами, исходящими из концевой пластинки, приведенными в современных учебниках по электромиографии (см. рис. 2.15). Амплитуда и траектория скорости, по которым осуществлялась запись, могут обусловливать различия в строении волны и привести к вводящим в заблуждение представлениям (см. рис. 2.14,а). При одинаковой траектории скорости потенциалов спонтанная электрическая активность и потенциалы концевой пластинки имеют одинаковую морфологию волнообразного изображения.
Другие авторы [19, 37] согласны с тем, что такие пиковые потенциалы и спонтанная электрическая активность, обнаруживаемые в миофасциальных триггерных точках, исходят из концевых двигательных пластинок. Brown и Varkey [24] также приписывали спонтанную электрическую активность потенциалам, исходящим из зоны концевой пластинки, а пиковые потенциалы считали результатом постсинаптической активности мышечных волокон, подвергшихся пресинаптической активации механическим раздражениям. С этой точкой зрения мы согласны.
Существует еще четыре причины, почему нужно подвергать серьезному сомнению обоснованность гипотезы о том, что сердцевина (ядро) дисфункции заключается скорее в нарушении функции нервно-мышечного веретена, а не в дисфункции концевой двигательной пластинки.
1. Если заключение о том, что эти потенциалы исходят из функционально нарушенных нервно-мышечных веретен верно, то всеобъемлемые ЭМГ-гистологические и фармакологические исследования Wiederholt [291] дают ошибочное заключение, а специалисты в области электромиографии с тех пор находятся в заблуждении. Может быть, довольно трудно убедить этих специалистов в том, что то, что они считали потенциалами концевой двигательной пластинки, в действительности является потенциалами, исходящими из нервно-мышечного веретена. Если потенциалы, описанные Hubbard, являются чем-то другим, а не потенциалами концевой пластинки, тогда где же в его исследованиях потенциалы концевой пластинки, обнаруживаемые при электромиографии? Поскольку материалы большинства выполненных физиологами исследований, описывавших аномальные потенциалы концевых пластинок, подобные спонтанной электрической активности, еще не появились в печати после опубликования работы Wiederholt, он осознал, что потенциалы, обычно идентифицируемые как шум концевой пластинки, следует отличать от истинных миниатюрных потенциалов концевых пластинок, которые гораздо труднее выявлять и записывать.
2. Присутствие потенциалов действия, возникающих на уровне концевой пластинки, являющейся также местом активного локуса миофасциальной триггерной точки, продемонстрировано на рис. 2.17,б и 2.22. Это двигательные концевые пластинки экстрафузальных мышечных волокон. Использованной при этом иглой (см. рис. 2.16) не удалось проколоть капсулу мышечного веретена, чтобы достичь интрафузальной концевой двигательной пластинки. Нервно-мышечные веретена обычно располагаются в рыхлой соединительной ткани.