Страница 18 из 479
В неполном, основанном на единственном наблюдении иллюстрированном сообщении [77] показано, что пороги болевой чувствительности, измеренные с определенными интервалами вдоль линии уплотненного пучка, наиболее низкие в триггерной точке, а после обкалывания триггерной точки порог болевой чувствительности как самой ТТ, так и уплотненного пучка заметно увеличивается. Систематические контролирующие исследования порогов болевой чувствительности в ответ на надавливание по всей длине уплотненного пучка, включая точки его прикрепления, крайне важны. Главные направления таких научных исследований уже определены [243].
Другой формой прессового алгезиметра является электронная пленка, чувствительная к давлению, которую можно укладывать на кончик пальца. Это устройство описывали как пальпометр [16]. Все испытанные варианты приборов были недостаточно чувствительными при минимальных значениях силы надавливания, тогда как именно в подобных случаях точность полученных данных наиболее важна. Поскольку чувствительность при пальпации до некоторой степени передается с кончика пальца на пленку, такое устройство обладает большим преимуществом перед пружинным прибором со шкалой, градуированной в килограммах. Пальпометрический способ обладает преимуществом еще и потому, что он является электронным, результаты исследования могут быть легко записаны, а данные немедленно переданы в компьютер для анализа и последующего накопления в оперативной памяти.
Термография. Термографические изображения могут записываться с помощью инфракрасной радиометрии или на жидкокристаллических пленках. Записи электронной термографии с последующим компьютерным анализом представляют собой отличный способ быстрой и точной визуализации характера изменений температуры кожных покровов на значительных площадях тела человека. Он способен показывать рефлекторные кожные феномены, характерные для миофасциальных триггерных точек. Менее дорогостоящие контактные жидкокристаллические пленки обладают определенными ограничениями, которые затрудняют интерпретацию полученных результатов.
Каждый из этих термографических способов измерения температуры кожных покровов позволяет анализировать состояние тканей на глубине не более нескольких миллиметров. Изменения кожной температуры характеризуют изменение состояния кровообращения в исследуемом участке кожи, но не в подкожных структурах. Энергогенная причина изменений температуры живого тела обеспечивается активной функцией симпатической нервной системы. Вместе с тем термографические данные о температуре кожных покровов сравниваются с другими показателями, такими как устойчивость кожи, степень интенсивности потоотделения с поверхности кожи. Однако электронная инфракрасная термография представляет собой очень удобный информативный способ, лающий прекрасное изображение.
Подытоживая, можно сказать, что последующие научные исследования не должны сосредоточиваться только на «горячих точках», выявляемых с помощью термографии, но и на обнаружении триггерных точек, расположенных ниже и даже находящихся на некотором удалении. Весьма примечательно, что можно получить практически одинаковые термографические характеристики из зоны раликулопатии, артрита, энтезопатии или из участка банального подкожного воспаления. Горячие термографические зоны, определяемые вокруг той или иной миофасциальной триггерной точки, выглядят как дископодобные области диаметром 5х10 см, несколько смешенные над триггерной точкой в прямом направлении [71]. В пяти исследованиях сообщалось о районе гиперемии, располагающейся над триггерной точкой (общее число изученных триггерных точек 170) [52, 53, 74, 79, 161], но ни в одной работе не говорилось о снижении кожной температуры над триггерными точками. Следует добавить, что не нашлось и такой работы, в которой описывались бы изменения термографической характеристики в области отраженной боли. Однако определенные данные предполагают такую интересную возможность. Невозбужденные миофасциальные триггерные точки, отражающие вегетативные спонтанные кожные эффекты, имеют тенденцию усиливать гипертермию в ограниченной области кожи над триггерной точкой, тогда как механическая стимуляция триггерной точки, вызывающая дополнительную боль, усиливает «рефлекторную» гипотермию, зависимую от раздражающих стимулов. Этот рефлекторный гипотермичсский феномен скорее может служить дифференциальным критерием для триггерной точки, чем для гипертермии над нею. Вместе с тем необходимы дальнейшие научные исследования, позволившие бы отличать рефлекторную гипотермию от той, что может наблюдаться при болезненном надавливании на область нарушения суставной функции, например на зону воспалительного процесса в суставной сумке, или энтезопатии.
Kruse и Christiansen [161] использовали горячий термографический участок для первичной локализации миофасциальной триггерной точки. Затем наличие ТТ было подтверждено физикальным исследованием. Однако эта процедура неприемлема для миофасциальных триггерных точек, которые могут быть термографически не активными.
Fischer и Chang [79] изучали ягодичную область у 14 исследуемых, страдавших болью в пояснице, с целью выявления термографических горячих пятен. Подобные горячие пятна были исследованы на точечную болезненность в 13 мышцах и одной связке. Сниженный порог болевой чувствительности в ответ на надавливание в значительной степени коррелировал (Р < 0,01) с горячими пятнами по сравнению с контралатеральными контрольными участками. Вполне вероятно, что горячие пятна были более болезненными зонами, однако в работе так и остался открытым вопрос, в каких именно из этих участков болезненность была обусловлена триггерными точками, фибромиалгией или какими-либо иными причинами.
Swerdlow и Dieter [265] обследовали 165 больных, пострадавших от хлыстовой травмы шейного отдела позвоночника, и обнаружили у 139 из них миофасциальные триггерные точки в верхней, средней и нижней частях трапециевидной мышцы. Использовав термографические критерии Fischer [74], они получили 40 % ложноположительных и 20 % ложноотрицательных результатов, что недопустимо при использовании диагностического критерия.
Scudds и соавт. [231 А] обследовали область спины у 49 больных, страдающих фибромиалгией, и у 19 пациентов с миофасциальной болью, используя инфракрасную термографию во время отдыха в сочетании с измерением интенсивности отраженной боли. При этом они установили, что средняя температура кожи у пациентов с миофасциальной болью была на 0,65 °C выше, чем у больных с фибромиалгией. Очевидно, это позволило обнаружить триггерные точки только благодаря очаговой болезненности и отраженной боли, которая, как свидетельствует другое исследование [90], может наблюдаться и у здоровых субъектов [232]. Все ТТ вызывают отраженную боль, и половина из наиболее болезненных точек пациентов с фибромиалгией может также отражать боль в другие области тела человека. Эти результаты позволяют предположить, что у больных с фибромиалгией также имеются ТТ, и согласуются с наблюдениями других авторов [90], они могут также означать, что некоторые болезненные точки, не являющиеся триггерными, также могут отражать боль. Кроме того, подобные исследования предполагают, что у пациентов с ТТ с большей вероятностью развивается гипертермия, чем у больных с фибромиалгией. Вполне вероятно, что активные локусы, ответственные за триггерные точки, не только могут вызывать отраженную боль, но также и местную локальную кожную гипертермию. Термографическое исследование может служить адекватным диагностическим критерием для обнаружения триггерных точек (см. раздел Б этой главы) и болезненных точек, которые не являются истинными миофасциальными триггерными точками у больных с фибромиалгией.
Diakow [53] попытался установить, обнаруживается ли у активных триггерных точек район гипертермии, распространяющийся по ходу отражаемой зоны болезненности за пределами обычного горячего пятна, по сравнению с латентными триггерными точками. Кроме того, он обследовал группу больных с очевидным нарушением функции суставов, которая могла бы вызывать заметную гипертермию в том же участке, на который могла распространиться гипертермия, обусловленная ТТ. Автор исключил группу из 25 больных (оставив 104) и установил различия между активными и латентными триггерными точками (на основании статистического анализа Cohen’s Карра): в частности, показатели 0,44-0,55 соответствовали результату «плохо» и «очень плохо», а показатели 0,70-0,82 — «удовлетворительно» и «хорошо». Полученные результаты позволяют предположить, что нарушение функции суставов может служить дополнительным источником горячих участков, что согласуется с данными исследований Когг сегментов после устранения дискомфорта и боли 1154].