Страница 17 из 479
Сообщалось также о другом примере отраженного угнетения [117], когда активная триггерная точка, расположенная в квадратной мышце спицы, сдерживала функцию ягодичных мышц. При полной инактивации триггерной точки квадратной мышцы спины нормальная функция ягодичных мышц восстанавливалась. Немедленное восстановление нормальной силы и средней силовой спектральной частоты во время повторной физической нагрузки позволяет с большой долей уверенности предположить, что рассматриваемая мышца не была ослаблена до проведения тестирования, но, вероятно, была неврологически ингибирована триггерной точкой квадратной мышцы спины. После достаточно длительного повторения циклов физических упражнений во время «рабочей ситуации» эти аномальные типы поведения мышцы достаточно хорошо «закрепились», и мышца не возвращалась к нормальному типу своей работоспособности при инактивации триггерной точки. Поэтому возникла необходимость подготовки мышцы к нормальному типу поведения после инактивации соответствующих триггерных точек.
Все эти двигательные феномены, со всей их запутанностью и сложностью, позволяют предположить, что нарушение двигательной функции на почве существующих триггерных точек заметно осложняется и приобретает большое значение при оценке чувствительности, о чем упоминалось в первом издании книги «Trigger Point Manual». Исследования одних лишь нарушений двигательной функции могли бы составить предмет целой книги. Вместе с тем для того, чтобы придать книге законченный вид, необходимо масштабное и осмысленное изучение поверхностной ЭМГ.
Алгезиметрия. Алгезиметрия (определение болевой чувствительности) особенно важна у пациентов, обладающих триггерными точками. Чувствительность к боли определяется как болевой порог при электрической стимуляции [283, 284] или при надавливании на тот или иной участок тела. О так называемой прессовой алгезиметрии довольно часто сообщалось в научной литературе. Прессовая алгезиметрия подразумевает индукцию специфического уровня боли в ответ на измеряемую силу, прилагаемую перпендикулярно поверхности кожи. При этом особое внимание обращали на три конечных пункта исследования: появление локальной боли (порог стрессовой боли), начало проявления отраженной боли (порог отраженной боли) и невозможность выдержать надавливание (толерантность к боли). Чаше всего давление, требуемое для достижения болевого порога, измеряется по калиброванной шкале непосредственно в килограммах, ньютонах или фунтах. Поскольку давление прилагается через округлую опорную площадку, ее диаметр становится немаловажен, и в действительности мы замеряем силовой стресс (в килограммах на квадратный сантиметр), приходящийся на поверхность кожи. Поскольку у наиболее часто используемых алгезиметров площадь опоры составляет 1 см2, в метрической системе мы получаем величину в килограммах на квадратный сантиметр.
Очень удобный ручной пружинный алгезиметр был предложен в 1986 г. [72], а стандартные величины измерений опубликованы в 1987 г. [73]. С тех пор пружинный алгезиметр широко используется в научных исследованиях. Этот прибор удобен для определения болевого порога при надавливании в районе триггерной точки так, что первоначальную (исходную) болезненность можно сравнивать с результатами, полученными после терапевтического лечения или экспериментальных вмешательств. Этот метод является относительно объективным, поскольку у субъекта нет необходимости смотреть на дисплей прибора, однако показатели зависят от собственного восприятия субъектом болевого ощущения. Это очень полезно при проведении научных исследований и помогает во многих клинических ситуациях, однако пользователь обязательно должен быть осведомлен о трех факторах, ограничивающих применение метода, когда речь идет о триггерных точках.
Во-первых, измерение ничего не говорит об источнике или причине болезненности, которая может быть обусловлена триггерными точками, фибромиалгией, бурситом, резко выраженным мышечным спазмом и т. д. Поэтому сама по себе болезненность не может рассматриваться в качестве диагностического критерия. Причина такой болезненности должна определяться в ходе других диагностических наблюдений.
Во-вторых, абсолютная величина, получаемая при исследовании какой-либо одной зоны, во многом зависит от толщины и податливости подкожных тканей, различных у разных субъектов, а также от врожденных различий в чувствительности разных мышечных групп [73].
В-третьих, чтобы эффективно использовать этот инструмент, от исследователя требуется большое мастерство. Кроме того, зачастую недооценивается специфичность локализации изучаемой триггерной точки. Четкая локализация максимальной болезненности такой триггерной точки должна в первую очередь определяться пальпацией, при этом немаловажны доверительные взаимоотношения с больным. Так как измеряется болезненность узла в уплотненном пучке, опорную площадку инструмента необходимо расположить строго над точкой максимальной болезненности, ощущаемой в узле, а давление нужно оказывать непосредственно в направлении максимальной болезненности. Опорная площадка прибора обязательно должна оставаться в таком положении все время выполнения измерения. Если площадка начинает соскальзывать с узла и сдавливать прилежащие ткани (что нередко случается), полученный результат может быть недостоверным. Поэтому ошибки при измерении болезненности в месте расположения триггерной точки почти всегда характеризуются недооценкой, а не переоценкой полученного результата. Если расположить пальцы кисти врача по обеим сторонам узла или уплотненного пучка и поместить опорную площадку прибора между пальцами, это может помочь добиться установки опорной площадки прибора точно над точкой максимальной болезненности. Кроме того, подобные затруднения, по крайней мере частично, можно устранить путем усреднения двух минимальных из трех полученных результатов измерений, если они согласуются друг с другом.
Соответствующую интерпретацию результатов алгезиметрии триггерных точек дали Hong и соавт. [125]. С помощью алгезиметрии авторы изучили три зоны сочетанных с латентными и активными триггерными точками разгибателя среднего пальца и общего разгибателя пальцев кисти. Были выявлены три участка: на триггерной точке, на уплотненном пучке на 2 см дистальнее триггерной точки и контрольный участок (здоровая мышца) на 1 см дистальнее дистального участка уплотненного пучка и на 1 см латеральнее участка на уплотненном пучке. На каждом участке было измерено три рода болевых порогов: появление локальной боли, появление отраженной боли и невыносимой боли. Результаты представлены на рис. 2.2.
Авторы [125] убедительно показали, что тип вызываемой отраженной боли, ожидаемой от конкретной мышцы, не является специфической находкой для триггерных точек. Вместо этого их присутствие в первую очередь зависит от силы надавливания на данный участок. Во всех 25 исследованиях отраженная боль вызывалась из места расположения активной триггерной точки и ее уплотненного пучка (на удалении 2 см от триггерной точки). В контрольном участке у больных с активными триггерными точками отраженная боль была вызвана в половине исследований еще до достижения болевой толерантности. У лиц с латентными триггерными точками характерная отраженная боль вызывалась из контрольных участков в 1/4 всех исследований. Подобные результаты согласуются с данными Scudds и соавт. [232] о том, что отраженную боль нередко можно вызвать из здоровой мышцы в результате достаточно сильного надавливания у лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб. Присутствие локальной болезненности в участках нормальных мышечных образований характерно для лиц, страдающих болью, обусловленной ТТ, и может ожидаться от пациентов с фибромиалгией.
Hong и соавт. [125] обнаружили, что отраженная боль может вызываться из зоны каждой активной триггерной точки, но только в 47 % случаев из зоны латентных триггерных точек. Иначе говоря, требуется гораздо меньшее усилие при надавливании, чтобы вызвать отраженную боль из активных, чем из латентных триггерных точек. Как и следовало ожидать, все три разновидности болевых порогов были в значительной степени ниже (Р < 0,01) в активных, чем в латентных триггерных точках. Чем более раздраженной была триггерная точка, тем ниже был ее болевой порог. Тем не менее величины, полученные в активных и в латентных триггерных точках, могут перекрывать друг друга, и, таким образом, определения пороговой чувствительности явно недостаточно, чтобы отличать активные триггерные точки от латентных. Это исследование показывает, что прессовая алгезиметрия может быть мощным научным методом, полезным для клинических целей.