Страница 8 из 13
Недавно была у меня на приёме молодая красивая женщина. Пациентка 1977 года рождения, мать троих детей. Она сказала, что в детстве были какие-то проблемы, гипсом ей что-то лечили, но потом всё было хорошо. В двенадцать – пятнадцать лет у неё появились какие-то незначительные проблемы, но жить это не мешало. И вот сейчас она говорит: «Уже невыносимо ходить, очень сильно болит сустав». Женщина очень красивая, выглядит молодо, по ней и не скажешь, что она постоянно терпит сильную боль. Я ей порекомендовал, конечно, консервативное лечение, включающее трость, помогающую снизить нагрузку на сустав и уменьшить боль. Она: «Это не для меня, я молодая, красивая мама, не хочу превращаться в старушку». Она ходила до этого на консультацию, ей порекомендовали сначала пришить ацетабулярную губу. Потом порекомендовали курс уколов.
Я её направил на обзорный рентген таза. Всё ей рассказал, показал. Действительно, у неё есть недопокрытие головки бедренной кости, там уже наличествует артроз. Ей показано два варианта: либо жить и терпеть боль в суставе, либо делать эндопротезирование. Лучше ей уже не станет. Да, она молодая, но что поделать, если сустав такой?.. Тут вопрос выбора качества жизни. С палочкой ходить в сорок пять лет и ограничивать нагрузку, пить обезболивающие и «убивать» печень или прооперироваться и забыть о боли.
Если у вас есть подозрение, что у вас или ваших близких может быть дисплазия тазобедренного сустава, даже когда боли ещё нет, обязательно сходите на консультацию к ортопеду, попросите обзорный рентген таза. По нему можно провести расчёты и определить, какая степень покрытия головки.
Есть классификация, степень в процентном соотношении покрытия головки, по которой определяется, какая операция нужна. Здесь в ход идёт обычная физика. Чем больше площадь покрытия впадиной головки – тем меньше нагрузка на головку. Чем меньше покрытие – тем больше нагрузка на определённую точку бедренной кости. Чем больше нагрузка на головку – тем быстрее придёт артроз. В детском возрасте дисплазия корректируется ортопедическими приспособлениями, в молодом – остеотомией таза, но когда артроз уже развился, спасёт только замена сустава. Не запускайте своё здоровье, внимательно прислушивайтесь к собственным ощущениям и обращайте внимание на жалобы близких людей (детей в том числе). Диспластический артроз можно предотвратить или как минимум сильно отсрочить.
Идиопатический артроз
Это четвёртый вид артроза, отличающийся от всех остальных тем, что этиология его неясна. Это беспричинный, то есть неуточнённый артроз, когда у человека нет каких-либо причин заболеть, но он болеет. Просто заныл сустав и стёрся за год, за два. Другие суставы у него не болят, не деформированы, биомеханика не нарушена, но ни с того ни с сего человек чувствует боль и выясняется, что у него артроз. Примерно 5 % пациентов обращаются ко мне со словами: «Всю жизнь жил нормально, всё было хорошо, спортом занимался, не было никаких травм, сверхнагрузок не помню. При рождении, взрослении всё было хорошо. А сейчас мне пятьдесят пять лет и болит левый или правый тазобедренный сустав. Не знаю почему, нигде не ударялся, ничего не поднимал. Просто года два назад начались какие-то изменения дискомфортные, и сейчас становится с каждым месяцем всё хуже и хуже».
Мы делаем рентген и видим у пациента изолированный коксартроз. Он отличается от деформирующего тем, что локализуется в одном суставе, от посттравматического – тем, что нет следа травмы, от диспластического – отсутствием нарушения биомеханики. Мы видим артроз, но не понимаем его причину. Тогда-то мы и ставим диагноз «идиопатический коксартроз».
Однако часто мы не видим причину, потому что она уже прошла. Например, было воспаление в суставе, отёк и покраснение вокруг, поболело пару недель и прошло. Пациент об этом забыл, врачу не рассказал, нигде в истории болезни воспаление в суставе не зафиксировано, а по факту разрушения хряща начались в момент воспаления, т. е. артрита.
Артриты
В России словом «артрит» обозначают две крупных группы заболеваний суставов: воспалительные и инфекционные артропатии. Последние вызываются микробами. Кокковые или другие возбудители могут попадать в синовиальную жидкость из кровотока или лимфотока при сильной генерализованной инфекции организма. Встречаются такие артриты относительно редко и преимущественно у людей с системными заболеваниями иммунитета и общим тяжелым состоянием.
Значительно чаще во врачебной практике встречаются воспалительные артриты. Самые известные их них – ревматоидный артрит и подагра. Оба заболевания имеют ярко выраженную наследственную обусловленность, хоть и являются многофакторными.
Ревматоидный артрит
Это очень серьёзное аутоиммунное заболевание, потому что собственный иммунитет атакует клетки соединительной ткани. При этом ревматоидный артрит – одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний. Каждый сотый человек на земле страдает ревматоидным артритом[16].
В возрасте до пятидесяти лет болезнь встречается в два с половиной раза чаще у женщин, чем у мужчин[17]. Это связано с влиянием гормонов на развитие заболевания[18]. Снижение же уровня половых гормонов как у мужчин, так и у женщин после пятидесяти лет приводит к тому, что частота заболевания ревматоидным артритом в старости не зависит от пола.
У человека, больного ревматоидным полиартритом, сразу же страдают клапаны сердца, потому что они состоят из соединительной ткани, как и попадающие под удар суставы. Особенность ревматоидного артрита в том, что иммунная система начинает воспринимать собственные клетки соединительной ткани как мишени и вырабатывать белки, характерные для воспаления.
Самое большое содержание соединительной ткани – в клапанном механизме в сердце и во всех суставах. Первыми начинают страдать мелкие суставы пальцев и кисти, коленные, тазобедренные и голеностопные суставы из-за того, что именно на них идёт большая нагрузка. Но по факту воспалительный процесс происходит во всём организме, во всех местах, где имеется много соединительной ткани.
В целом основополагающую роль в развитии и прогрессировании ревматизма играют приобретённые или унаследованные дефекты иммунной системы. Следовательно, диагностика и лечение на начальных стадиях заболевания должна проводиться иммунологом и ревматологом. О ранней диагностике, первых симптомах и необходимых тестах для постановки диагноза читайте в главе «Что смотреть?».
Энтеропатический артрит
Энтеропатический, псориатический или реактивный артрит встречается в десятки раз реже, чем ревматоидный. Заболевания, с которыми ассоциирован энтеропатический артрит, являются генетически обусловленными и многофакторными. Это псориаз, язвенный колит и болезнь Крона. Все они имеют аутоиммунную природу, как и ревматизм. Не у всех больных с указанными заболеваниями развивается реактивный артрит, но частота заболевания составляет от 10 % до 40 % среди больных псориазом, язвенным колитом или болезнью Крона[19], что в двадцать – восемьдесят раз чаще, чем заболеваемость артритом в среднем у населения.
При разрушении суставов в результате реактивного артрита операции возможны только в стадии более-менее устойчивой ремиссии. Однако наличие аутоиммунного заболевания и системного воспалительного процесса сильно усложняют процесс восстановления после операции и в стадии обострения могут являться противопоказаниями к оперативному вмешательству. Как и во всех ассоциированных болезнях, я предлагаю сначала лечить и добиться ремиссии в основном заболевании, а лишь потом бороться с последствиями – разрушением суставов. Пока же идёт лечение, следует использовать консервативные методы и минимизировать нагрузку на суставы, сохранив при этом достаточную активность.
16
Smolen JS, Aletaha D, McI
https://eprints.gla.ac.uk/131249/1/131249.pdf
17
Wasserman A. Rheumatoid Arthritis: Common Questions About Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018 Apr 1;97(7):455–462. PMID: 29671563. URL:
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2018/0401/p455.html
18
Tang MW, Garcia S, Gerlag DM, Tak PP, Reedquist KA. Insight into the Endocrine System and the Immune System: A Review of the Inflammatory Role of Prolactin in Rheumatoid Arthritis and Psoriatic Arthritis. Front Immunol. 2017 Jun 23;8:720. doi: 10.3389/fimmu.2017.00720. PMID: 28690611; PMCID: PMC5481306. URL:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5481306/
19
Vavricka SR et al. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort. Am J Gastroenterol. 2011 Jan;106(1):110-9. doi:10.1038/ajg.2010.343. URL:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20808297/