Страница 8 из 13
Во Франции для достижения консенсуса группой экспертов по амбулаторной тактике ведения мочекаменной болезни был использован метод Дельфи. Были собраны 25 экспертов по пяти клиническим специальностям: общая врачебная практика, урология, нефрология, экстренная медицина и радиология. В каждом из трех раундов экспертов просили заполнить анкету. Порог 70% голосов был принят для утверждения консенсуса. Был проведен заключительный этап проверки с участием пяти дополнительных врачей общей практики. Двадцать экспертов, принявших участие в исследовании (пять урологов, четыре нефролога, четыре врача общей практики, четыре врача экстренной медицины и три радиолога) приняли решения, что большинство пациентов может лечиться амбулаторно (70.5% голосов), но биологические анализы (общий анализ мочи и культуры, креатинин в сыворотке крови ± β-ХГЧ сыворотки крови) и методы визуализации (УЗИ почек + рентген-исследование почки-мочеточники-мочевой пузырь или низкодозовое КТ) рекомендуется выполнить в течение 24 часов. Нестероидные противовоспалительные препараты являются анальгетиками выбора. Определение этиологической принадлежности должно быть выполнено после второго эпизода почечной колики. Последующая визуализация для больных МКБ должна проводиться ежегодно. Таким образом, были предложены междисциплинарные рекомендации по ведению больных с МКБ во Франции в первичном звене здравоохранения [268].
В последнее десятилетие был поставлен вопрос о необходимости исследования бактериальной культуры камня при проведении перкутанной нефролитотомии (ПНЛ), чтобы определить клиническую роль культуры камня в изменении плана лечения у больных с послеоперационным сепсисом. Были включены в общей сложности 79 ПНЛ-процедур, проведенные в период с июня 2012 по апрель 2013 года. Исследовались образцы предоперационной мочи, полученные фрагменты камня и трубки послеоперационных нефростом, определялась их культура и чувствительность к антибиотикам. Постоперационная культура была положительной только у 6 пациентов (7.6 %). Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) был диагностирован в первый постоперационный день у 12 пациентов (15.2 %). В результате проведенного исследования выявлено, что единственным предиктором ССВО был лейкоцитоз, а вышеуказанные образцы не имели никаких значимых прогностических проявлений. Культура камня была позитивной у 4 пациентов с ССВО, что привело к изменению плана лечения лишь у одного пациента. Эти данные не поддерживают внедрение рутинного исследования культуры камня при проведении ПНЛ, а также не дают доказательств о необходимости смены режима антибиотикотерапии в большинстве случаев, так как речь о смене антибиотика не идет в большинстве случаев [304].
Нарушение формирования белка Тамма-Хорсфалла (БТХ – уромодулина, который ингибирует кристаллизацию оксалатов in vitro), его сиалирования и образования мегамолекулярных комплексов свидетельствует о высокой вероятности возникновения камнеобразования. Определение БТХ может стать простым методом для ранней диагностики рецидивирующего нефролитиаза, основанном на регистрации в пробах мочи образования мегамолекулярных комплексов [325]. И наконец, информация, полученная из вопросника по используемой диете (FFQ) оказывает значительное влияние на оценку врачом рисков камнеобразования и в принятии решений по тактике ведения пациента с МКБ [254].
Современные методы лечения МКБ
Лечение МКБ делится на консервативное и хирургическое. Показаниями к активному выведению камня являются: постоянный рост камня, размер конкремента более 15 мм, камни менее 15 мм если наблюдение уже не является действием выбора, пациенты с высоким риском камнеобразования, обструкции мочевыводящих путей камнями, появление инфекции, «симптоматические» камни, утяжеляющие состояние коморбидные патологии, самостоятельный выбор пациента в различных ситуациях (например, профессия или поездки) [496].
Консервативная терапия подразумевает под собой применение медикаментозных препаратов и проводится в зависимости от выявленных этиологических факторов, нарушения обменных процессов, состояния уродинамики, функции почек, рН мочи и осложнений. Направления для воздействия консервативной терапии при МКБ: 1) выявление и коррекция метаболических нарушений; 2) противовоспалительная терапия; 3) воздействие на органную гемодинамику; 4) иммуномодуляция [319]. Консервативные методы лечения клинически эффективны со значительными выгодами при наличии мочеточниковых камней размером 0-4 мм [289]. К примеру, для расслабления мышц мочевыводящих путей необходимо ингибирование насосов кальциевого канала или блокада α1-рецепторов. В связи с этим применяют такие группы препаратов:
альфа - блокаторы с уровенем эффективности – 1В (тамсулозин, доксазозин, теразозин, альфузозин, нафтопидил);
блокаторы кальциевых каналов (доказан эффект только у нифедипина – 1А).
Препараты группы кортикостероидов совместно с препаратами группы альфа - блокаторов имеют эффект гораздо лучший (1В) нежели при монотерапии альфа-блокаторами, а кортикостероиды при монотерапии являются неэффективными [5]. Относительно альфа-блокаторов проводились рандомизированные контролируемые исследования – MEDLINE, Pre-MEDLINE, CINAHL, EMBASE, которые показали, что данные препараты являются достаточно эффективными. В зависимости от индивидуального подхода, с помощью них можно даже избежать хирургического вмешательства [12]. В условиях скорой помощи, применение тамсулозина совместно с ибупрофеном и оксикодоном оказалось гораздо эффективнее, чем отдельное применение ибупрофена с оксикодоном [13], к тому же это наиболее часто используемый препарат в рандомизированных контролируемых исследованиях [5], что выводит тамсулозин на лидирующие позиции в лечении МКБ. Появился новый оригинальный антагонист кальция, производное бензопирана – диуманкал, который рекомендуется использовать по новым показаниям в клинической практике при комплексном лечении больных уретеролитиазом в дозе 30 мг/сут. [28]. В российской литературе по урологии преимущество в лечении отдается консервативной терапии, поскольку хирургическое лечение «избавит больного только от камня», а необходимо влияние на все биохимические процессы камнеобразования. В качестве медикаментозной терапии применяют такие препараты: при наличии камня размером до 0,5 см. – группа терпенов (цистенал, артемизол, ависан и др.), препараты которой оказывают бактериостатическое, спазмолитическое и седативное действие. Применяют также экстракт марены красильной сухой, окисляющей мочу и обладающей диуретическими и спазмолитическими свойствами. Особенно актуальны эти препараты после проведения дистанционной литотрипсии (фрагментации камней) и отсутствии симптомов обструктивного пиелонефрита. Для купирования почечной колики необходимо специфическое лечение, при котором применяют тепловые процедуры, препараты группы анальгетиков и спазмолитиков (диклофенак, баралгин, промедол, платифиллин, папаверин и др.) [7].
Новые фармакологические подходы в таргетной патогенетической коррекции кальций-оксалатного нефролитиаза включают в себя применение таких препаратов:
менадиона натрия бисульфита (стимулирует образование фрагмента протромбина-1 в почечных канальцах вследствие увеличения выработки протромбина в печени);
пиоглитазона (повышает чувствительность почечных тканей к инсулину);
нифедипина (ингибирует начальную фазу кристаллизации за счет блокады кальциевых каналов на мембране нефроцитов);
препаратов природного происхождения, например, гистохрома; применение фитокомплексов (экстрактов из культуры клеток марены сердцелистной и культуры клеток маакии амурской), которые обладают политаргетным антилитогенным действием (в т.ч. снижают пересыщение мочи ионами кальция, ослабляют оксидативный стресс, усиливают антиоксидантную защиту почечных тканей и др.);
альфа-токоферола ацетат (нормализует экспрессию внутрипочечных ингибиторов кристаллизации и снижает пересыщение мочи оксалат-ионами);