Страница 7 из 13
Одной из проблем является сбор анализов для оценки риска развития МКБ, особенно это относится к выбору среды для сбора и хранения анализов мочи. В одном из исследований такой поиск подразумевал определение цистина с помощью хроматографического метода. Решая эту проблему, были предложены среды с тимолом, толуолом, соляной кислотой и натриевой кислотой, хранящиеся по одной пробе при 4°С и другой при комнатной температуре на протяжении 24 и 48 часов. Среди этих сред, было подтверждено отсутствие свойства «консервирования» у соляной кислоты, которая «нейтрализовала анализы», возможный срок содержания проб составляет не более 24 часов [50].
Комплексное обследование больных с МКБ должно включать лучевое обследование. Для получения полной информации о состоянии почек рекомендуется использовать цифровую рентгенографию, ультразвуковое обследование, компьютерную томографию, а оценку функциональных изменений мочевыделительной системы у больных МКБ лучше осуществлять с помощью внутривенной урографии, КТ-урографии, радионуклидной диагностики [40, 486]. Низкодозовое КТ с трубкой для модуляции тока подходит для диагностики МКБ, поскольку значительно уменьшает лучевую нагрузку и эффективно дозирует ее для пациента [234,497].
К тому же в одном из итальянских исследований была поставлена задача сравнения эффективности и точности при использовании стандартов единичной (120 kV) и двойной (100/Sn140 kV) КТ-энергии (ЕКТЭ (SECT) и ДКТЭ (DECT), соответственно) в характеристике почечных камней. Стандарт DECT значительно лучше проявил себя в характеристике почечных камней в естественных условиях, поэтому может стать полезным инструментом для планирования лечения [236]. Даже при сравнении DECT с рентген-кристаллографией были выявлены несомненные преимущества указанной КТ-методики, поскольку она более точно определяет тип камня и, следовательно, может предоставить более точную информацию без дополнительной нагрузки и стоимости для пациента [252]. С целью оптимизации рекомендованной дозы облучения при диагностике МКБ с помощью КТ, была предложена методика второго поколения с двойным источником излучения. Результаты показали потенциальное уменьшение поглощаемой дозы на 51% при использовании рекомендованного производителем протокола КТ двойной энергии для диагностики МКБ без ущерба для точности [301]. Ретроспективно была оценена точность КТ двойной энергии (стандарт DECT) при определении химического состава мочевых камней в корреляции с инфракрасным спектроскопическим анализом камня. Стандарт DECT после получения обработанных изображений способен отличить мочекислые конкременты от всех остальных камней, например, кальциевых, но исследование ограничено. Различие немочекислых камней не может быть надежно достигнуто, однако оно является клинически незначимым [308].
Несмотря на широкое применение низкодозового КТ, обычная рентгенография органов брюшной полости еще играет ограниченную роль в диагностике чисто кальциевых камней при МКБ у отдельных пациентов. Из-за своих недостаточных показателей, точность этой методики сводится в основном к диагностике МКБ в проксимальных отделах мочевыводящей системы [253]. В качестве альтернативного метода визуализации с помощью контрастной КТ без усиления, у больных с камнями мочеточника, было предложено оценить использование мерцающих артефактов (МА) на цветной допплеровской ультрасонографии (УСГ). МА на цветном допплеровском УЗИ могут быть хорошим и безопасным альтернативным методом визуализации, который дает результаты сравнимые с результатами указанного выше вида КТ. Это может быть полезной информацией для диагностики и наблюдения за пациентами с уретеролитиазом [255].
Теперь приведем пример врачебного подхода в Великобритании, в которой пожизненный риск развития МКБ оценивается в 8-10%. Эти данные характеризуются увеличением частоты встречаемости, зависимостью от пола, дебютом в молодом возрасте, что связано с увеличением распространенности ожирения и применения западных диет с высоким потреблением животного белка и соли. Камни могут быть обнаружены с помощью различных методов визуализации. Золотой стандарт – это контрастная КТ почек, мочеточников и мочевого пузыря (КТ ПМП), которая может определить >99% камней. КТ ПМП должна быть основным режимом обследования для всех пациентов с коликами при отсутствии противопоказаний. В случаях наличия противопоказаний, или если КТ ПМП не доступна, альтернативой является УЗИ ПМП. Данный метод имеет преимущества с точки зрения радиационного воздействия и затрат, но ограничен в чувствительности, особенно при камнях мочеточников. А уже далее, для большинства пациентов диклофенак является препаратом выбора для обезболивания, например, 50-100 мг ректально или 75 мг внутримышечно. Опиоидные препараты менее эффективны и могут усугубить тошноту, но должны использоваться, если есть противопоказания к НПВП. Сочетание диклофенака, парацетамола и/или кодеина регулярно может обеспечить адекватный контроль боли во многих случаях. Идентификация мочеточникового камня менее 5 мм в диаметре предполагает отсутствие применения оперативного вмешательства. Камни >10 мм в диаметре должны быть исследованы урологами, так как возможность их самостоятельного отхождения минимальна [281].
Плотность почечных сосочков, измеренная с помощью КТ в единицах Хаунсфилда, является полезным неинвазивным инструментом для идентификации и сравнения формирующихся мочевых камней у больных МКБ и у здоровых людей. Отсутствие какой-либо корреляции между плотностью почечных сосочков и гиперкальциурией говорит о том, что наличие клинически значимой базовой МКБ, а не мочевых метаболических нарушений, коррелирует с рентгенологически выявляемой повышенной плотностью почечных сосочков [283].
Китайские ученые в своей статье 2015 года об эксперименте 2011-2012 года показали, что результат в случае диагностики МКБ методом рентгеновского цифрового томосинтеза (X-ray digital tomosynthesis (DTS)), практически не изменяется от влияния кишечных газов, кала и костей по сравнению с радиографией почек, мочеточников и мочевого пузыря. Использование результатов DTS с улучшенной скоростью обнаружения и определения камней позиционируется как та же функция радиографии [311].
Теперь подробнее по поводу лабораторной диагностики. Было выявлено, что у пациентов с кальциевым нефролитиазом (и соответственно с гиперкальциурией) начинается активная выработка двух цитокинов – моноцитарного хемоаттрактанта – 1 (monocyte chemoattractant-1 (MCP-1)) и высокомобильной группы бокс-1 (high-mobility group box 1 (HMGB1)). При определении их в моче у этих больных было определено, что MCP-1 и HMGB1 увеличиваются при кальциевой МКБ и гиперкальциурия может косвенно влиять (через активные формы кислорода) на другие факторы, стимулирующие выработку вышеуказанных цитокинов [237]. Н. Лаубе и соавторы, изучая кинетику формирования кристаллов оксалата кальция, наблюдали показатель относительной световой проницаемости мочи (relative light transmissivity (RLT)), от которого производными показателями являются порог термодинамического ингибирования образования кристаллов (BRI) и, соответственно, кинетика роста кристаллов по индексу риска БОНН (BONN-Risk-Index). Они выявили, что с увеличением термодинамического риска формирования кристаллов (то есть, рост индекса риска БОНН) увеличивается дисбаланс между ингибиторами и промоторами кристаллообразования, что приводит к увеличению риска камнеобразования. Здоровые люди с повышенным индексом риска БОНН являются исключением из этой тенденции: моча термодинамически склонна к камнеобразованию, но у них присутствует кинетическое торможение, что предотвращает ядро от значительного увеличения [240].
После удаления камней, точный анализ состава мочевого камня является наиболее важной процедурой лабораторной диагностики для лечения и профилактики рецидивов у пациентов с МКБ. Наиболее распространенными методами для рутинного анализа камней являются инфракрасная спектроскопия, рентгеноструктурный и химический анализы. Целью исследования ученых из Отдела по уролитиазу Европейского общества урологов было оценить качество анализа мочевых камней в лабораториях Европы. Приняли участие девять лабораторий из восьми европейских стран, в шести контрольных обследованиях по анализу мочевых камней в Институте Биоаналитики (Бонн, Германия) в период между 2010-2014 годов. Каждый участник получил идентичные пробы для анализа камня. Были проанализированы в общей сложности 24 образца, включающие однотипные вещества и смеси из двух или трех компонентов. Оценка качества лабораторий в настоящем исследовании была основана на достижении 75% от максимальной суммы баллов, т. е. 99 баллов. Использовались методы инфракрасной спектроскопии, химического анализа и рентгеновской дифракции. В настоящем исследовании только 56% лабораторий, четыре с помощью инфракрасной спектроскопии и с помощью рентгеновской дифракции, выполнили требования к качеству. Согласно действующему стандарту, химический анализ, считается недостаточным анализом, в то время как инфракрасная спектроскопия и рентгеновская дифракция являются обязательными. Однако неудовлетворительные результаты инфракрасной спектроскопии подчеркнули важность оборудования, эталонных спектров и квалификации персонала для точного анализа состава камня. Регулярный контроль качества необходим при выполнении рутинных анализов камней [247].