Страница 35 из 49
Кое-какое полезное действие могут оказать инъекции тестостерона, повышающие уровень этого гормона в организме, однако их трудно контролировать, да и эффект их не вполне ясен. Единственный луч надежды – это виагра. Вследствие воздействия как на физиологию, так и на психологию, она влияет на три из четырех клейтоновских фаз и не справляется только со стимуляцией либидо. Как второй шаг воздействия, она восстанавливает уверенность человека в его сексуальной состоятельности, а это помогает расслабиться, что в свою очередь важно для либидо. Есть надежда, что реальную помощь в этой сфере окажут разрабатываемые в настоящее время активаторы дофамина, поскольку, как выяснилось, дофамин сильно влияет на либидо. Если принимать виагру регулярно, то восстанавливается ночная мужская эрекция, нередко подавляемая антидепрессантами[104]. Это также оказывает положительное влияние на либидо. Высказывалось предложение, чтобы мужчины, принимающие антидепрессанты, по вечерам принимали виагру, даже если не собираются заниматься сексом[105]. Это само по себе может действовать как быстрый и эффективный антидепрессант: повышение сексуальной функции, как ничто другое, поднимает настроение. Эндрю Ниренберг из Гарварда и Джулия Уорнок из Университета Оклахомы[106] одновременно доказали, что виагра, хотя и не рекомендованная официально для женщин, оказывает хорошее воздействие на их половое влечение и облегчает достижение оргазма. Частично за счет того, что увеличивает приток крови к клитору. Женщинам с расстройством половой функции полезна и гормональная терапия. Поддержание высокого уровня содержания эстрогена улучшает настроение, а внезапное падение уровня этого гормона оказывается губительным. Падение уровня эстрогена на 80 %, которое происходит у женщин при менопаузе, сильно влияет на настроение. У женщин с низким уровнем эстрогена развивается множество недомоганий. Уорнок настаивает, что прежде чем виагра принесет какой-либо положительный эффект, уровень эстрогена следует нормализовать. И хотя важно не допустить слишком высокого уровня тестостерона у женщин – иначе может начаться оволосение или повыситься агрессивность, – этот гормон играет важную роль в женском либидо, и его следует поддерживать на нормальном уровне.
Трициклические антидепрессанты воздействуют на некоторые нейромодераторные системы, включая ацетилхолиновую, серотониновую, норэпинефриновую и дофаминовую. Трициклики особенно полезны при тяжелых депрессиях, в том числе отягченных галлюцинациями. Ингибиторы ацетилхолина вызывают массу неприятных побочных эффектов, например сухость рта и глаз, запоры. Трициклики оказывают и некоторое седативное воздействие. У пациентов с биполярным расстройством трициклики могут вызвать резкую маниакальную стадию, так что принимать их следует с осторожностью. Препараты класса SSRI и бупропион также могут запустить маниакальную стадию, хотя и с меньшей долей вероятности[107].
Ингибиторы моноаминоксидазы показаны в случаях, когда депрессия усугубляет физические симптомы, такие как боль, упадок сил, нарушения сна. Эти лекарства блокируют фермент, расщепляющий адреналин и серотонин, и таким образом повышают содержание этих веществ. Препараты класса MAOI – прекрасные лекарства, однако обладают множественными побочными эффектами. Тем, кто их принимает, приходится отказываться от целого ряда продуктов питания, с которыми они плохо взаимодействуют. Они также могут влиять на некоторые функции организма. Один из пациентов, которых я интервьюировал, жаловался на сильную задержку мочеиспускания: «Всякий раз, когда мне надо было пописать, я готов был бежать к врачу. А это не слишком приятно».
Что такое атипичные антидепрессанты, ясно из названия – они нетипичны. Каждый из них действует по-своему. Эффексор влияет и на серотонин, и на норэпинефрин; веллбутрин – на дофамин и норэпинефрин; асендин и серзон работают во всех нейромодераторных системах. Сейчас модно пробовать так называемые чистые лекарства, то есть такие, действие которых узконаправленно. «Чистые» лекарства совсем не обязательно более эффективны, чем «грязные»; узкая направленность в какой-то степени позволяет контролировать побочные эффекты, однако, как представляется, чем больше люди узнают о мозге, чем выше эффективность лечения депрессии. «Чистые» препараты выпускают фармацевтические компании, зацикленные на химических изысках, однако выдающегося терапевтического эффекта эти препараты не показывают.
Результаты действия антидепрессантов непредсказуемы, их часто трудно поддерживать. Однако, как говорит Ричард А. Фридман: «Я не верю, что полные провалы так часты, как об этом рассказывают. Я верю, что дозы следует корректировать, добавить к препарату еще что-нибудь. Психофармалогия заставляет думать. А большинство тех, кто потерпел полный провал, видели всего лишь эффект плацебо, который не может быть долговечен». И все же многие пациенты испытывают при медикаментозном лечении лишь временное улучшение. Сара Голд, страдавшая депрессией всю свою взрослую жизнь, принимая веллбутрин, испытала полную ремиссию – сроком на год. Вскоре тот же эффект оказал эффексор, но и его хватило только на 18 месяцев. «Люди заметили. Я снимала дом на паях с несколькими соседями, и одна из них сказала, что у меня черная аура, и она не может находиться со мной под одной крышей, даже когда я у себя в комнате за закрытой дверью». Голд перешла на литий, золофт и ативан, сейчас она принимает анафранил, целексу, риспердал (Risperdal) и ативан и говорит, что «менее энергична, менее уверенна, но в состоянии общаться». Возможно, ни одно из существующих лекарств не сможет принести ей устойчивое облегчение, какого некоторым удается достичь. И для того, кто должен принимать медикаменты постоянно, такое метание от одного набора лекарств к другому достаточно мучительно.
Некоторые препараты, например буспар, воздействующий на нервы, чувствительные к серотонину, прописывают для долговременного контроля над тревожностью. Есть и быстродействующие препараты – бензодиазепины, к которым относятся клонопин, ативан, валиум и ксанакс. Хальцион и ресторил, рекомендуемые при бессоннице, тоже бензодизепины. Такие лекарства принимают по мере необходимости для быстрого снижения тревожности. Однако существует опасность привыкания, поэтому препараты используют с осторожностью. Они великолепны при недолгом применении, с ними в периоды острой тревожности жизнь становится сносной. Я встречал людей, терзаемых психическими страданиями, которые можно было бы облегчить, относись их психиатры к бензодиазепинам более терпимо[108]. И я всегда вспоминаю слова моего первого психофармаколога: «Если привыкнете, значит, будете отвыкать. А пока облегчим ваши страдания». У большинства принимающих бензодиазепины формируется привычка, они становятся зависимыми, однако это всего лишь значит, что они не могут отказаться от препаратов сразу, но и не станут увеличивать дозы, чтобы улучшить терапевтический эффект. «Зависимость от этих препаратов, – отмечает Фридман, – возникает в основном у тех, кто имел в прошлом наркотическую зависимость. Риск привыкания к бензодиазепинам сильно преувеличен».
В моем случае ксанакс заставил исчезнуть ужас, как фокусник заставляет исчезнуть кролика. В то время как антидепрессанты, которые я принимал ранее, действовали медленно, как лучи зари шаг за шагом разгоняют мрак, они по капле возвращали мне утраченное «я», позволяя мне вернуться в знакомый мир, ксанакс моментально освободил меня от тревожности. «Это палец, затыкающий дырку в плотине в критический момент», – образно сказал эксперт по тревожным состояниям Джеймс Бэллинджер. Людям, не склонным к наркотическим пристрастиям, бензодиазепины спасают жизнь. «То, что известно широкой публике, – продолжает Бэллинджер, – как правило, неверно. Седативный эффект побочен, и принимать эти лекарства при бессоннице – злоупотребление. А против тревожности – нет. Прекращение приема вызывает некоторые симптомы, но так происходит с очень многими препаратами». Хотя бензодиазепины помогают при тревожности, они сами по себе не излечивают депрессию. А при длительном приеме могут приобрести депрессивные качества, поэтому долго принимать их можно только под тщательным наблюдением.
104
О влиянии виагры на ночную эрекцию см. там же.
105
О предложении принимать виагру ежедневно см. там же.
106
Исследование д-ра Ниренберга (Andrew Nierenberg) см. статью Prevalence and Assessment of Antidepressant-Associated Dysfunction; д-р Уорнок (Julia Warnock) представила результаты своей работы в статье Hormonal Aspects of Sexual Dysfunction in Women: Improvement with Hormone Replacement Therapy. Оба доклада прочитаны 13 мая 2000 г. на конференции Американской психиатрической ассоциации в Чикаго.
107
Пациентам с маниакально-депрессивным расстройством прописывать антидепрессанты следует с осторожностью. Совместно с антидепрессантами таким больным рекомендуют принимать стабилизаторы настроения – литий или какой-либо противосудорожный препарат.
108
Я благодарю доктора Дэвида Макдауэлла (Dr. David McDowell) из Колумбийского университета за разъяснения проблемы зависимости от бензодиазепинов.