Страница 34 из 49
Сегодня доступны четыре класса антидепрессантов. Самые распространенные – это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI), повышающие уровень серотонина мозга. Это прозак, лувокс (Luvox), паксил, золофт и целекса. Есть два более старых вида антидепрессантов. Это трициклики, названные так вследствие их химической структуры, они воздействуют на уровень серотонина и дофамина. Элавил (Elavil), анафранил (Anafranil), норпрамин (Norpramin), тофранил (Tofranil) и памелор (Pamelor) – трициклики. Ингибиторы моноаминоксидазы предотвращают распад серотонина, дофамина и норэпинарфина. К ним относятся нардил (Nardil) и парнат (Parnate). Есть и еще один вид – атипичные антидепрессанты, воздействующие на разные нейромодераторные системы одновременно. Это асендин, веллбутрин, серзон (Serzone) и эффексор.
Выбор того или иного препарата, по крайней мере поначалу, зависит от его побочных эффектов. Есть надежда, что рано или поздно мы научимся заранее определять реакцию пациента на те или иные препараты, но пока это невозможно. «Выбор конкретного препарата для конкретного пациента опирается на весьма скудную научную основу, – говорит Ричард А. Фридман из больницы Пейна Уитни при Университете Корнелла. – По первичной реакции на препарат можно предсказать будущую реакцию на него. При необычном подтипе депрессии, при атипичной депрессии, когда пациент все время ест или все время спит, лучше применять ингибиторы моноаминоксидазы, чем трициклики, хотя многие клиницисты прописывают таким больным лекарства нового поколения. Во всех иных случаях на первых порах лучше выбрать препарат с наименьшими побочными эффектами. Для слишком заторможенного пациента можно остановиться на возбуждающем препарате, например веллбутрине, а для перевозбужденного – на каком-то седативном. С каждым отдельным пациентом это путь проб и ошибок. Инструкция расскажет вам, что этот препарат чаще дает такие, а тот другие побочные эффекты, но мой клинический опыт показывает, что между набором побочных эффектов разных препаратов одного класса разницы мало. А вот индивидуальная реакция пациентов может существенно различаться». Большая популярность препаратов SSRI – прозаковая революция – следствие высокой эффективности этих препаратов при достаточно низком уровне побочных эффектов, среди которых нет тяжелых. С этими лекарствами практически невозможно совершить самоубийство, и это важная причина назначать их больным, страдающим депрессией, которые на ранних стадиях выздоровления иной раз склонны к саморазрушающим поступкам[99]. «Прозак – чрезвычайно щадящее лекарство», – заметил один из ученых из фирмы Eli LiLLy. Снижение побочных эффектов приводит не только к тому, что люди более охотно применяют такие препараты, но и к тому, что они делают это более регулярно. Тот же принцип, что и в случае зубной пасты: если она приятна на вкус, возможно, чистить зубы ею будут дольше.
У некоторых людей при приеме SSRI наблюдается расстройство желудка, есть отдельные сообщения о головных болях, чувстве дурноты, бессоннице и, наоборот, сонливости. Главным побочным эффектом этих препаратов является снижение полового влечения. «Когда я принимал прозак, – поделился со мной Брайан Д’Амато, мой друг, страдавший депрессией, – на край моей кровати могла присесть Джениффер Лопес в саронге, а я попросил бы ее помочь разложить бумажки по папкам». Трициклики и ингибиторы моноаминоксидазы также негативно влияют на половую сферу; именно поэтому, когда эти препараты доминировали на рынке в 1980-е годы, их назначали только при самых тяжелых случаях депрессии, когда снижение сексуальности не имеет значения. Впрочем, побочные эффекты этих препаратов на сексуальную сферу обсуждали не так широко, как для препаратов класса SSRI. Когда на рынке появился прозак, лишь небольшое число пациентов сообщили, что препарат снизил их половое влечение. Однако при углубленном исследовании, когда принимавших прозак пациентов специально спрашивали о сексуальных проблемах, большинство пожаловались на затруднения. Анита Клейтон из Университета Виргинии выделяет четыре фазы сексуальных отношений: желание, возбуждение, оргазм и разрядка[100]. Антидепрессанты затрагивают все четыре. Желание снижается вследствие снижения либидо. Возбуждение сходит на нет вследствие подавления сексуального влечения, снижения чувствительности гениталий, импотенции, нехватки вагинальной смазки. Оргазм задерживается, а некоторые вообще утрачивают способность испытывать оргазм. Самое неловкое в том, что эти явления возникают нерегулярно: в один день все прекрасно, на другой вас настигает импотенция, и, начиная половой акт, вы никогда не знаете, что получится. Ну а разрядка при отсутствии желания, возбуждения и оргазма и вовсе нереальная вещь.
На побочные эффекты в половой сфере не обращают внимания как на незначительные при тяжелых депрессиях, при которых они и правда имеют второстепенное значение. И все же примириться с ними нельзя. Один из больных, которых я интервьюировал, рассказал, что утратил способность испытывать оргазм при соитии и был вынужден пережить сложный процесс отказа от лекарства, пока жена не забеременела. «Если бы я не знал, какими страшными последствиями грозит отказ от лекарств, – сказал он, – я не стал бы продолжать принимать их. Ох, мое сексуальное “я”… как здорово было получить его назад на несколько дней. Я даже не знаю, когда мне теперь доведется испытать оргазм с женой». Когда начинаешь выходить из депрессии, когда в твой рассудок начинают проникать другие вещи, сексуальная несостоятельность не кажется такой досадной, но покупка отступления непереносимой боли ценой отказа от эротического наслаждения… меня такая сделка не устраивает. Это еще и повод отказаться от регулярного приема лекарств, что, по-видимому, является самой большой проблемой при лечении депрессии. Менее 25 % принимавших антидепрессанты пациентов продолжали лечение шесть месяцев, а большинство тех, что бросили раньше, ссылаются на побочные эффекты в области секса или сна[101].
Как только сказываются побочные эффекты в сексуальной сфере, возникает сексуальная тревожность, а значит, сексуальные контакты чаще оборачиваются провалом. У людей, испытавших этот гнет, может развиться психологическое отвращение к сексуальным отношениям, а это в свою очередь усугубляет симптом. Большинство мужчин, испытавших проблемы с потенцией, страдают депрессией, избавление от импотенции может спровоцировать ремиссию. Очень важно и в то же время трудно, отмечает Клейтон, различать глубинные психологические проблемы сексуальности, которые могут приводить к депрессии; сексуальные проблемы, возникшие вследствие депрессии (99 % страдающих острой формой тяжелой депрессии сообщают о сексуальной дисфункции); сексуальные проблемы, вызванные применением антидепрессантов. Клейтон настаивает на необходимости деликатного, но неотменимого обследования пациентов на наличие сексуальных проблем.
Считается, что многие вещества способны нейтрализовать побочные эффекты антидепрессантов в половой сфере[102]: например, антисеротониновые средства, такие как ципрогептадин (cyproheptadine) и гранисетрон (granisetron); нейтрализаторы альфа-2, такие как йохимбин (yohimbine) и тразодон (trazodone); нейтрализаторы холинергических веществ, такие как бетенехол (bethanechol); усилители дофамина, такие как бупропион (bupropion), амантадин (amantadine), бромокриптин (bromocriptine); нейтрализаторы авторецепторов – буспирон (buspirone) и пиндолол (pindolol); стимулирующие препараты – амфетамин, метилфенидат и эфедрин; растительные препараты – китайское гинкго билоба (ginkgo biloba) и L-аргинин (L-arginine). Короткий, дня на три, отдых от лекарств также дает положительные результаты. Иногда усилить либидо помогает смена препаратов. Но ни один из этих способов не надежен; у разных людей положительные изменения наступают по-разному. Одна из женщин, давшая интервью для этой книги, испытала нечто ужасное, когда ей прописали целый ворох препаратов, включая декседрин: ее половое влечение так обострилось, что ей трудно стало сидеть на обычных для ее работы совещаниях. Дошло до того, что она, никогда не делавшая ничего подобного, вступала в сексуальные контакты со случайными людьми в лифте. «Между восьмым и четырнадцатым этажами я могла кончить три раза, – жаловалась она. – Я перестала носить нижнее белье, потому что его слишком долго снимать. Парни воображали, что совершают немыслимые подвиги – мне неловко, но я многим повысила половую самооценку. Но так не могло продолжаться. Я в принципе сдержанный человек, белая американка и протестантка. Я не так молода. Я просто не была готова к такому». Небольшие корректировки лечения снизили ее либидо до приемлемого уровня. Но те же самые лекарства, прописанные другой моей знакомой, не принесли никакого результата. «Я не смогла бы испытать оргазм, даже если бы на четыре часа застряла в лифте с молодым Монтгомери Клифтом»[103], – печально заметила она.
99
Вопрос о частоте проявления побочных эффектов многих SSRI, особенно прозака, вызывает споры. Большинство ученых и врачей-клиницистов полагают, что частота возникновения многих побочных эффектов, особенно снижения полового влечения и невозможности испытывать оргазм, сильно занижена фармацевтическими компаниями при первичном тестировании.
100
Информация от Аниты Клейтон (Anita Clayton) взята из ее презентации Epidemiology, Classification, and Assessment of Sexual Dysfunction, представленной 13 мая 2000 года на конференции Американской психиатрической ассоциации в Чикаго.
101
Данные о прекращении приема антидепрессантов взяты из презентеции доктора Х. Джорджа Нюрнберга (H. George Nurnberg) Management of Antidepressantassociated Sexual Dysfunction, представленной 13 мая 2000 года на конференции Американской психиатрической ассоциации в Чикаго.
102
Перечень препаратов, повышающих половое влечение см. там же.
103
Монтгомери Клифт (1920–1966) – американский киноактер, один из первых голливудских секс-символов. – Прим. пер.