Страница 36 из 49
С первого похода к первому психофармакологу семь лет назад я раскладываю пасьянс из лекарств. Для поддержания моего душевного здоровья я принимал – в разных сочетаниях и разных дозировках – золофт, паксил, наван, эффексор, веллбутрин, серзон, буспар, зипрексу, декседрин, ксанакс, амбьен и виагру. Мне повезло: стоило начать принимать препараты какого-либо класса, и они действовали. И все же я поучаствовал в чертовой уйме экспериментов. Пробуя разные лекарства, начинаешь чувствовать себя доской для дартса. «В наши дни депрессия излечима, – говорили мне. – Принимай антидепрессанты, как люди пьют при головной боли аспирин». Это неверно. Депрессию в наши дни можно лечить; антидепрессанты надо принимать, как дозы облучения при раке. Иногда они совершают чудеса, но все они – тяжелые препараты с нестабильным эффектом.
До сих пор я не попадал по-настоящему в больницу, но знаю, что однажды придется пойти на это. В больницах всех лечат медикаментами и/или электрошоком. Однако одна из составляющих лечения – сама госпитализация, постоянное внимание персонала, система защиты от суицидальных или иных разрушительных попыток. Однако госпитализация не должна быть последней надеждой отчаявшегося человека. Это такая же возможность, как и другие, к которым можно прибегнуть при необходимости – если только это позволяет ваша страховка.
Исследования новых методов лечения ведутся по четырем направлениям. Первое – это развитие и всемерное распространение профилактической терапии: чем раньше вы ухватите душевное расстройство любого вида, тем быстрее от него избавитесь. Второе – все более узкая специализация лекарств. В мозге есть как минимум пятнадцать различных рецепторов серотонина. Наблюдения позволяют предположить, что эффективность антидеперссантов связана лишь с некоторыми из них, а неприятные побочные эффекты препаратов SSRI, скорее всего, связаны с остальными. Третье направление – быстродействие препаратов. Четвертое ориентировано на симптомы, а не на общее биологическое состояние и позволяет сократить эксперименты со сменой лекарств. Если мы обнаружим, к примеру, какие-то метки, помогающие идентифицировать генетические подтипы депрессии, можно будет подобрать препараты, воздействующие именно на эти подтипы. «Существующие медикаменты, – подчеркивает Уильям Поттер, бывший сотрудник Национального института психического здоровья, – слишком общей направленности, мешающей даже контролировать их воздействие». Однако строгая направленность, вероятнее всего, будет от нас ускользать. Расстройства настроения проистекают не от одного сигнала какого-то конкретного гена, но от множества генов, каждый из которых вносит свой вклад в общий риск, каждый включается внешними обстоятельствами, создавая суммарную уязвимость.
Наиболее успешный метод физического лечения депрессии менее всего чист и узконаправлен. Антидепрессанты эффективны в 50 % случаев или чуть больше; электрошок (ЭШ, или ЭСТ[109]) оказывает видимое воздействие на 75–90 % больных[110]. Примерно половина тех, кто получил улучшение после ЭСТ, в течение первого года чувствовали себя хорошо, другим же требуются повторные курсы или регулярные поддерживающие процедуры. ЭСТ действует быстро. Многие пациенты почувствовали существенное улучшение через несколько дней после лечения электрошоком – слишком разительный контраст медленной реакции на медикаменты. ЭСТ настоятельно рекомендуют людям с суицидальными наклонностями – тем, кто регулярно занимается членовредительством, чье состояние действительно смертельно опасно, – именно из-за высокого процента эффективности и быстродействия. Его также назначают беременным женщинам, страдающим тяжелыми заболеваниями, пожилым людям, потому что он не оказывает неприятных побочных эффектов в отличие от большинства лекарств.
После анализа крови, кардиограммы, иногда рентгенологического обследования и проверки на аллергические реакции на анестезию пациент, которого сочли годным для ЭСТ, подписывает форму согласия, которую предъявляют и его родным. Вечером накануне сеанса пациенту нельзя есть, ему ставят капельницу. Утром его провожают в кабинет ЭСТ, где подключают к мониторам. Медперсонал смазывает виски пациента гелем и подключает электроды: для односторонней ЭСТ к недоминантному полушарию мозга, обычно правому (это предпочтительный вариант для первичного лечения), или для двусторонней – к обоим. Односторонняя ЭСТ реже дает побочные эффекты, и недавние исследования показали, что высокодозная односторонняя ЭСТ столь же эффективной, как и двусторонняя[111]. Проводящий ЭСТ врач должен сделать выбор между синусоидальной волной (переменный ток), дающей более устойчивую стимуляцию, и прямоугольной (постоянный ток), то есть краткими импульсами, дающими меньше побочных эффектов. Путем внутривенного вливания пациенту дают краткосрочный общий наркоз, вводящий в бесчувственное состояние минут на десять, и мышечный релаксант, чтобы предотвратить судороги (единственное допустимое движение во время сеанса – легкое подрагивание пальцев ног, в отличие от ЭСТ 1950-х, во время которой пациенты метались и ранили себя). Пациента подключают к электроэнцефалографическому (ЭЭГ) и электрокардиографическому (ЭКГ аппаратам), чтобы постоянно контролировать мозг и сердце. Затем продолжающийся одну секунду шок вызывает затылочный и височный пароксизм, длящийся около 30 секунд – достаточно, чтобы изменить химию мозга, но не сжечь серое вещество. Общий объем энергии составляет примерно двести джоулей, что равно стоваттной лампочке; большая ее часть поглощается мягкими тканями и черепом, и лишь крошечная достигает мозга. Минут через десять-пятнадцать пациент просыпается в реабилитационной палате. Большинству пациентов назначают десять-двенадцать сеансов ЭСТ в течение примерно шести недель. Все чаще ЭСТ проводят амбулаторно[112].
Писательница Марта Мэннинг описала свою депрессию и лечение электрошоком в прекрасной и на удивление забавной книге Undercurrents («Подводные течения»). Ныне она в стабильном состоянии, принимает веллбутрин, немного лития, депакота, клонопина и золофта. «Посмотреть на них – так я будто бы держу в руках букет из радуги. Я – научный проект без срока завершения работ». Когда ее депрессия достигла самого страшного уровня, она приняла интенсивное лечение электрошоком. Начать лечение она решила в тот день, когда узнала адрес ближайшего оружейного магазина, чтобы купить пистолет и застрелиться. «Я хотела умереть не потому, что ненавидела себя; я хотела умереть, потому что любила себя и мечтала, чтобы эта боль закончилась. Каждый день я подходила к двери ванной моей дочери и слушала, как она напевает, – ей было одиннадцать, и она всегда пела под душем, – и это побуждало перетерпеть еще один день. Не могу точно вспомнить, но вдруг мне показалось, что если я куплю и использую пистолет, это детское пение оборвется. Я заставлю ее молчать. И в этот день я записалась на ЭСТ, словно сказала “сдаюсь” противнику, положившему меня на лопатки. Меня лечили несколько недель: просыпаешься, будто с похмелья, просишь диетической кока-колы и понимаешь, что проведешь день как будто на тайленоле».
ЭСТ разрушает краткосрочную память и может повлиять на долгосрочную. Нарушения эти, как правило, временные, однако у некоторых пациентов возникают постоянные провалы памяти. Женщина-адвокат, с которой я встречался, после ЭСТ не могла вспомнить ничего из того, чему ее учили на юридическом факультете. Она не помнила, чему училась, где училась, с кем училась. Случай крайний и редкий, но все же возможный при лечении электрошоком. Одно исследование винит ЭСТ в смертельных исходах – примерно одном на десять тысяч пациентов, обычно вследствие болезни сердца, развившейся в результате лечения. Были эти смерти вызваны ЭСТ или случайно совпали с ней, не до конца ясно[113]. Кровяное давление во время ЭСТ не повышается. Не похоже, чтобы ЭСТ наносила физиологические повреждения. Действительно, Ричард Абрамс, автор фундаментального труда по ЭСТ, описывает пациентку, прошедшую 1250 сеансов двустороннего электрошока: она умерла в возрасте 89 лет, и ее мозг находился в прекрасном состоянии. «Нет никаких свидетельств и, по-видимому, реальных возможностей, что современная ЭСТ разрушает мозг», – пишет он[114]. Большинство краткосрочных побочных эффектов, включая тошноту и слабость в ногах, анестезия, применяемая при электрошоке, дает чаще, чем сам электрошок.
109
С определенных пор стало принято называть электрошокувую терапию (ЭШТ) электросудорожной (ЭСТ). Именно этот термин будет применяться далее. Также для обозначения такого рода лечения используется термин, «электроконвульсивная терапия» (ЭКТ). – Прим. изд.
110
Цифры эффективности ЭСТ приводятся разные: Питер Уайброу в своей книге A Mood Apart приводит цифру 85–90 % (с. 216); Фрэнсис Мондимор (Francis Mondimore) в книге Depression: The Mood Disease дает более высокую оценку – 90 % (с. 65). Я привожу усредненные цифры из разных публикаций.
111
О том, что односторонняя ЭСТ менее травматична, но не менее эффективна, чем двусторонняя, сообщают Харольд Заскин и др. (Harold Sackein et al.) в работе А Prospective, Randomized, Double-Blind Comparison of Bilateral and Right Unilateral Electroconvulsive Therapy at Different Stimulus Intensities (Archives of General Psychiatry 57, № 5, 2000), уточняя, что правосторонняя ЭСТ с 500-кратным превышением судорожного порога столь же эффективна, как и двусторонняя, но вызывает в шесть и более раз меньше побочных эффектов в когнитивной сфере.
112
Общее описание методов ЭСТ составили Фрэнсис Мондимор (Francis Mondimore) Depression: The Mood Disease, и Эллиот Валенстайн (Elliot Valenstein) Great and Desperate Cures.
113
Цифры смертности от осложнений после ЭСТ взяты из статьи Стейси Памелы Паттон (Stacey Pamela Patton) Electrogirl (Washington Post,19 сентября 1999 года).
114
Цитата Ричарда Абрамса (Richard Abrams) взята из его книги Electroconvulsive Therapy, с. 75.