Страница 31 из 49
Наугад я выбрал доктора, на которого с тех пор не нарадуюсь, – человека с острым интеллектом и проблесками истинного человеколюбия. Я выбрал его, потому что он показался умным и понимающим. Имея печальный опыт общения с психотерапевтом, которая удерживала меня от приема лекарств, жизненно мне необходимых, и прекратила сеансы, когда я начал их принимать, я поначалу осторожничал, и мне понадобились добрые три, а то и четыре года, чтобы научиться ему доверять. Он стойко переносил периоды моих обострений и кризисов. Он радовался хорошим периодам. Я высоко ценю чувство юмора в тех, с кем вынужден проводить много времени. Он отлично сработался с моим психофармакологом. И наконец, он убедил меня в том, что он знает, что делает, и действительно хочет помочь. Правда, стоило отказаться от десяти предыдущих. Не ходите к психотерапевту, который вам не нравится. Люди, которые вам не нравятся, не смогут помочь, как бы компетентны они ни были. Если вам кажется, что вы знаете больше, чем ваш врач, то, вероятнее всего, так и есть: ученая степень по психиатрии или психологии не является гарантией гениальности. Выбирайте психотерапевта с крайней осторожностью. Представить себе невозможно, сколько людей, готовых ехать на машине 20 минут в ту самую химчистку или жалующихся, что в супермаркете нет их тех самых консервированных помидоров, берут психотерапевта, словно это второстепенный обслуживающий персонал. Помните, этому человеку вы вручаете вашу душу. Помните также, что психотерапевту вы должны рассказать то, что не можете показать. «Гораздо труднее, – писала мне Лора Андерсон, – доверять кому-нибудь, когда проблема так туманна, что не можешь сказать, понимает ли он ее. И ему тоже гораздо труднее доверять вам». Я теперь легко поддаюсь контролю психотерапевта, даже когда чувствую полуночную тоску. Я сажусь прямо и не плачу. Я посмеиваюсь над собой и прибегаю к юмору висельника, предпринимая нелепые попытки понравиться тем, кто меня лечит, людям, которые совсем не хотят, чтобы я им нравился. Иной раз мне кажется, что психиатры не верят мне, когда я рассказываю о моих ощущениях, поскольку я слышу сомнение и в собственном голосе. Могу себе представить, как ненавидят они эту толстую социальную кожу, через которую так слабо пробиваются мои истинные чувства. Хотелось бы мне отпустить эмоции на волю в кабинете психотерапевта. Но мне никогда не удавалось ощутить место, где происходят сеансы, как личное пространство. То, как я говорю, например, со своим братом, невозможно с доктором. Мне это кажется слишком небезопасным. И лишь случайно, иногда пробиваются проблески моей истинной сущности, и то не в рассказе, а из его сюжета.
Один из способов оценить психиатра – понаблюдать, как он оценивает вас. Искусство начального скрининга состоит в задавании правильных вопросов. Я не присутствовал на конфиденциальных беседах психиатров с пациентами, однако не раз был свидетелем поступления людей в больницу, и меня поражает разнообразие подходов к депрессивным пациентам. Большинство хороших психиатров, как я видел, начинают с того, что дают пациентам рассказать свою историю, а потом сразу же переходят к тщательно продуманному интервью, из которого получают нужную им информацию. Умение правильно провести такое интервью – один из главных навыков хороших клиницистов. Сильвия Симпсон, врач больницы Джона Хопкинса, в десятиминутном интервью установила, что поступившая пациентка, только что предпринявшая попытку самоубийства, страдает биполярным расстройством. А лечивший ее в течение пяти лет психиатр не выявил этого основополагающего факта и прописывал ей антидепрессанты без нормотоников (стабилизаторов настроения) – методика, совсем не подходящая для биполярников, у которых она часто вызывает смешанные состояния ажитации. Я потом спросил об этом у Симпсон, и она пояснила: «Чтобы выработать такие вопросы, нужны годы напряженной работы». Позднее я присутствовал при том, как Генри Маккертис, глава психиатрического отделения больницы Гарлема, интервьюировал бездомных. По меньшей мере десять минут из двадцатиминутной беседы он задавал подробнейшие вопросы о том, где и когда человек жил. Когда я спросил его, зачем он так подробно выспрашивает об этом, он ответил: «Те, кто долго жил в одном месте и стал бездомным в силу каких-то обстоятельств, способны вести упорядоченную жизнь; им нужна главным образом социальная помощь. Те же, кто долго бродяжничал, кто регулярно оказывался бездомным или не может вспомнить, где жил, вероятнее всего, страдают тяжелым скрытым недугом, и им нужна помощь психиатрическая». Мне повезло: у меня хорошая страховка, включающая еженедельные посещения психотерапевта и ежемесячные – психофармаколога. Между тем большинство страховых фондов сосредоточены на сравнительно дешевых лекарствах. Они редко предлагают психотерапию или госпитализацию, требующие много времени и обходящиеся дорого.
Две методики психотерапии дают наилучшие результаты в лечении депрессии: когнитивно-бихевиоральная терапия, или когнитивно-поведенческая (cognitive-behavioral therapy, CBT), и личностно-ориентированная (interpersonal therapy, IPT). Первая – вид психодинамической терапии, основанный на поведенческих и душевных реакциях на внешние события как в настоящем, так и в детстве и сосредоточенный на объективации. Автор методики – Аарон Бек[83] из Пенсильванского университета. Сейчас она широко используется и в США, и в Западной Европе. Бек предположил, что представления человека о самом себе нередко носят деструктивный характер, и если заставить его мыслить определенным образом, можно изменить его реальность. Такую методику один из разработчиков назвал «выученным оптимизмом»[84]. Бек считает депрессию следствием искаженной логики и уверен, что корректировка негативных причинно-следственных связей помогает улучшить душевное здоровье. CBT учит объективности.
Психотерапевт начинает с того, что помогает пациенту составить список данных об истории его жизни, перечень трудностей, которые привели его в нынешнее состояние. Затем психотерапевт систематизирует реакцию на эти трудности и пытается выявить закономерности неадекватного реагирования. Пациент узнает, почему те или иные события оказывают на него депрессивное воздействие, и старается освободиться от неадекватных реакций. За этой макроскопической частью терапии следует микроскопическая, в которой пациент учится нейтрализовывать «автоматические мысли». Чувства не являются прямой реакцией на мир: внешние события воздействуют на восприятие, а уже восприятие вызывает чувства. Если пациент умеет изменять восприятие, он сумеет изменить и сопутствующее ему настроение. Например, пациентка научится воспринимать то, что муж часто задерживается на работе, как условие его карьерного роста, а не как его невнимательность к ней. Затем она увидит, как ее автоматическая мысль (о том, что муж ее разлюбил) оборачивается негативной эмоцией, которая и ведет к депрессии. Круг разомкнется, пациентка начнет себя контролировать. Она учится отличать то, что происходит на самом деле, от того, что она себе вообразила.
CBT проводят по строгим правилам. Психотерапевт задает много домашних заданий: нужно составлять список позитивных и негативных переживаний, иногда их следует разносить по графам. Психотерапевт назначает тему каждого сеанса, сеанс происходит в строгой последовательности и заканчивается подведением итогов: каких результатов удалось достичь. Из речи психотерапевта полностью исключены факты и советы. Внимание заостряется на приятных моментах для пациента, его учат включать в свою жизнь радостные эмоции. Пациент должен научиться внимательно следить за своим восприятием, уметь остановить себя, когда сознание устремляется к негативным моментам, и переключать восприятие на что-то менее опасное. Для всего этого разработаны упражнения. CBT учит самопознанию.
83
Описание методологии СВТ см. в основополагающей работе А. Бека (A. Beck) Depression. Из более современных публикаций обратите внимание на работу Марка Уильямса (Mark Williams) The Psychological Treatment of Depression, 2-е изд.
84
Выражение «выученный оптимизм» (learned optimism) взято из названия книги Мартина Зелигмана (Martin Seligman) 1990 года.