Страница 30 из 49
Разговорная психотерапия выросла из психоанализа, который в свою очередь произошел от ритуального проговаривания опасных мыслей, которое первой стала практиковать церковь. Психоанализ – это метод лечения, при помощи слов раскапывающий старую травму, которая и вызвала невроз. Обычно он требует очень много времени – стандартно четыре-пять часов в неделю – и сосредоточен на вытаскивании на свет бессознательного. Сейчас модно ругать Фрейда и психодинамические теории, которые пришли к нам от него, однако на самом деле его методика великолепна, хотя и не лишена недостатков. По словам Лурман, она отличается «пониманием сложности человеческой натуры, ее глубины и сильного желания бороться против собственных отрицаний, уважением к нелегкой жизни людей». Споря друг с другом о специфике работ Фрейда и обвиняя его в предрассудках, свойственных его времени, они оставляют без внимания фундаментальные истины его книг, его великое смирение: признание того, что мы часто не знаем мотивации нашей жизни и являемся узниками того, чего сами не понимаем. Мы в состоянии познать только небольшую часть собственных побуждений и еще меньшую часть побуждений других. Если взять у Фрейда только это – и назвать эту побудительную силу «подсознательным» или «разрегуляцией определенных мозговых циклов», – мы получим основу для изучения душевной болезни.
Психоанализ полезен для объяснения многих вещей, однако изменить их он не может. Мощная энергия психоанализа будет потрачена зря, если цель пациента – мгновенное изменение настроения. Когда я слышу о лечении депрессии с помощью психоанализа, мне представляется некто, стоящий на песчаной отмели и палящий из пулемета по приливной волне. И все же психодинамическая терапия, выросшая из психоанализа, играет достаточно важную роль. Неизученную жизнь не привести в норму без тщательного изучения, и тут психоанализ, который и представляет собой такое изучение, дает богатый материал. Наиболее эффективны такие школы психотерапии, в которых клиент разговаривает с врачом о своих чувствах и переживаниях в данный конкретный момент. Долгие годы разговаривать о депрессии считалось лучшим методом ее лечения. Так лечат и сейчас. «Делайте записи, – писала Вирджиния Вулф в книге «Годы», – и боль проходит». Это и есть основа большей части психотерапии. Роль врача – внимательно слушать, когда клиент разбирается в своих истинных побудительных мотивах, чтобы понять, почему он поступает так, как он поступает. Большинство психодинамических практик основано на принципе, что назвать что-то – хороший способ преодолеть это и что знать источник проблемы полезно для ее решения. Но эта терапия не останавливается на знании: они учат, как с помощью знания добиться исцеления. Например, врач может высказывать безоценочные суждения, которые подталкивают клиента к изменению поведения и улучшению качества его жизни. Депрессию нередко провоцирует одиночество. Хороший психотерапевт помогает больному наладить связь с окружающими людьми, структуры поддержки, которые ослабят депрессию.
Есть и такие упертые люди, для которых эмоциональная открытость лишена смысла. «Кому есть дело до побуждений и причин? – задает вопрос один из ведущих психофармакологов Доналд Клейн из Колумбийского университета. – Никто до сих пор не обскакал Фрейда, потому что ни у кого нет теории, хоть сколько-нибудь лучшей, чем его теория внутриличностного конфликта. Дело в том, что теперь мы можем это лечить. А философствовать о том, откуда он взялся, не приносит решительно никакого терапевтического эффекта».
То, что медикаменты сделали нас гораздо свободнее, верно, однако нужно все-таки знать причины болезни. Стивен Хаймен, директор Центра психического здоровья, говорит: «При сердечно-сосудистых заболеваниях бы не просто выписываем лекарства. Мы советует пациентам снижать холестерин, предлагаем им физические упражнения, предлагаем соблюдать диету и контролировать стресс. Комбинаторный процесс не уникален для душевных заболеваний. Спор приверженцев медикаментов с приверженцами психотерапии просто смешон. И то, и другое – вопросы опыта. Мое философское убеждение, что оба метода должны отлично работать вместе, потому что медикаменты делают людей более восприимчивыми к психотерапии, помогают закрутить идущую вверх спираль»[82]. Эллен Франк провела несколько исследований, доказывающих, что психотерапия гораздо менее эффективно, чем лекарства, вытаскивает людей из депрессии, но она очень эффективна для профилактики рецидивов. Хотя данные в этой области противоречивы, все же можно утверждать, что сочетание психотерапии с лекарствами действует лучше, чем первая и вторые по отдельности. «Такова стратегия предотвращения следующего эпизода депрессии, – отмечает она. – Страшит то, что неясно, насколько в будущем здравоохранение воспримет комплексный подход». Недавнее исследование Мартина Келлера с психологического факультета Университета Брауна, работающего с группой ученых из разных университетов, установило, что менее половины больных депрессией добивались значительного улучшения с помощью лекарств, менее половины добивались того же с помощью когнитивно-бихевиоральной терапии, и более 80 % испытали серьезное улучшение при применении обоих методов. Доводы в пользу комбинированного лечения практически невозможно оспорить. Роберт Клицман из Колумбийского университета настойчиво подчеркивает: «Прозак не должен устранять прозрения, он должен делать их возможными». А Лурман пишет: «Врачи знают, что их учили видеть и понимать причудливость страдания, но им позволено всего лишь сунуть его жертве биомедицинский леденец и повернуться к ней спиной».
Если ваше впадение в депрессию спровоцировало реальное переживание, вам как человеку необходимо понять его, даже если вы больше ничего такого не переживаете; ограничение переживания, достигнутое приемом химических препаратов, не равносильно выздоровлению. Повышенного внимания требует и сама проблема, и факт ее наличия. В нашу приверженную лекарствам эпоху, вероятно, исцелится больше людей, даже, вероятно, повысится общий уровень здоровья. Но крайне опасно отправлять разговорную терапию в пыльный чулан. Терапия позволяет пациенту осознать полученное путем приема лекарств новое «я» и примириться с потерей «я», случившейся вследствие депрессивного срыва. Требуется возродиться после депрессивного эпизода, требуется освоить поведение, которое защитит от рецидива. К жизни нужно начать относиться иначе, чем до болезни. «В любых обстоятельствах сложно регулировать свою жизнь, сон, режим питания, физические нагрузки, – отмечает Норман Розенталь из Центра психического здоровья. – Представьте, насколько это тяжело в депрессии! Чтобы добиться этого, вам нужен психотерапевт как своего рода тренер. Депрессия – это не выбор образа жизни, а болезнь, и, чтобы пережить ее, вам нужна помощь». «Лекарства лечат депрессию, – сказала мне моя психотерапевт. – А я лечу людей в депрессии». Что вас успокаивает? Что усиливает ваши симптомы? С точки зрения медикаментозного лечения нет большой разницы между депрессией, случившийся из-за смерти близких, и той, которая произошла из-за того, что разладился двухнедельный роман. И хотя в первом случае болезненная реакция выглядит более объяснимой, чем во втором, протекают они практически одинаково. Как говорит Силвия Симпсон, врач больницы Джона Хопкинса, «если это похоже на депрессию, лечите это как депрессию».
Когда я начал скатываться во второй срыв, я прекратил психоанализ и остался без психотерапевта. Все говорили мне, что необходимо найти нового. Найти психотерапевта непростая задача, даже когда ты в хорошей форме и можешь нормально общаться, а уж когда ты на пороге тяжелой депрессии, это и вовсе бесперспективно. Найти хорошего психотерапевта очень важно. Я перепробовал за шесть недель одиннадцать. И каждому из них я пел литанию моих жалоб, пока мне не стало казаться, что я читаю со сцены чей-то чужой монолог. Одни из этих психотерапевтов казались мудрыми. Другие – чудаковатыми. У одной женщины вся мебель в кабинете была покрыта полиэтиленом для защиты от собак; она все предлагала мне неаппетитные куски фаршированной рыбы из пластикового контейнера. Когда одна из собак написала на мой ботинок, я ушел. Один мужчина дал мне неправильный адрес («Ах да! раньше мой кабинет находился там»), а другой заявил, что никаких проблем у меня нет и не следует вешать нос. Были среди них дама, которая сказала, что не верит в эмоции, и мужчина, который, похоже, верил только в них и ни во что более. Встретились мне когнитивист, фрейдист, который весь сеанс грыз ногти, юнгианец и самоучка. Один без конца прерывал меня, чтобы сообщить, что я в точности, как он сам. Некоторые просто не понимали, когда я пытался объяснить, кто я такой. Я привык думать, что мои твердо стоящие на ногах друзья ходят к хорошим психотерапевтам. Но выяснилось, что большинство из этих крепко стоящих на ногах людей, имеющих нормальные отношения с мужьями и женами, выстраивают, надо полагать, для равновесия, чрезвычайно странные отношения с очень странными докторами. «Мы пытаемся сравнить действенность лекарств и психотерапии, – говорит Стивен Хайман. – Но разве мы сравнивали действенность блестящих психотерапевтов и некомпетентных? В этом мы все первооткрыватели».
82
Pacc Ньюман (Russ Newman), исполнительный директор по профессиональной практике Американской психологической ассоциации (American Psychological Association), писал в письме от 26 апреля 1999 года на имя редактора U.S. News & World Report: «Исследование ясно показало, что во многих случаях излюбленный метод лечения – это излюбленные методы: комбинация психотерапии и лекарств» (с. 8). Недавнее исследование выявило подобные же результаты. См.: Мартин Келлер и др. (Martin Keller et al., A Comparison of Nefazodone, the Cognitive Behavioral-Analysis System of Psychotherapy, and their Combination for the Treatment of Chronic Depression (New England Journal of Medicine 342, № 20, 2000). Обзорэтогоисследованиядляпопулярнойпрессысм. встатьеЭрикиГуд(Erica Goode) «Chronic-Depression Study Backs the Pairing of Therapy and Drugs» (New York Times, 18мая2000 г.). Эллен Фрэнк (Ellen Frank) сравнивала психотерапевтические и медикаментозные методы лечения в разных группах населения. В своем гериатрическом исследовании Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression (Journal of the American Medical Association 281, № 1, 1999) она делает вывод: «Комбинированное лечение с использованием обеих [стратегий] представляется оптимальным для клинической практики поддержания ремиссии». Первоначальные исследования в этой области, например Джералда Клермана и др. (Gerald Klerman et al.) Treatment of Depression by Drugs and Psychotherapy (American Journal of Psychiatry 131, 1974) или Мирны Вейсман и Эжена Пайкеля (Myrna Weissman, Eugene Paykel),The Depressed Woman: A Study of Social Relationships, тоже подчеркивают высокую эффективность комбинированной терапии.