Страница 14 из 25
Таким образом, можно констатировать тот факт, что аддиктивное влечение признается, по сути, расстройством мышления (сверхценной или бредовой идеей) психотического регистра. Прямо на это указывает В. Б. Альтшулер, отмечая, что «суждения больных в пользу потребления ПАВ… являются ошибочными, не поддаются коррекции, возникают на болезненной основе, систематизированы, монотематичны, эмоционально заряжены и определяют поведение больного». Таким образом, можно отметить, что, по сути, автор описывает все известные характеристики бреда.
Возникает вопрос о том, что если ПВН – э то «ошибочное суждение, не поддающееся коррекции и возникающее на болезненной основе» (т. е. бред), то можно ли утверждать, что пациент с аддиктивным влечением ошибочно признает своё влечение к наркотику влечением, и его поведение определяет лишь идея, не основанная на реальности? Еще более полемично вопрос может звучать так: есть ли у пациента фактическое влечение к наркотику или его нет? Судя по логике, ставшей доминирующей для отечественной наркологии при определении ПВН, влечение к наркотику у пациента с опиоидной зависимостью вымышлено («ошибочное суждение»).
С точки зрения М. А. Винниковой, до настоящего времени спорными остаются вопросы оценки клинической структуры, динамики, вариантов ПВН. Некоторые авторы подразделяют ПВН на обсессивное (навязчивое) и компульсивное. Однако, по мнению М. А. Винниковой, исходя из общепризнанных критериев навязчивых идей (переживаемая больным чуждость, осознание нелепости и болезненности, отсутствие тенденций к реализации), с подобной трактовкой синдрома ПВН согласиться затруднительно. Автору более импонирует другая точка зрения – определение ПВН как сверхценной структуры доминантного типа ввиду отсутствия чуждости данного феномена личности больного, критики и борьбы мотивов.
Для того чтобы отстаивать позицию о психопатологической сущности ПВН, необходимо ответить на вопросы о том, почему психиатрическая наука не включила данный клинический феномен в список психопатологических, является ли это случайностью или закономерностью. ПВН по-прежнему остается за рамками традиционных для психиатрии классификаций. Обозначаемое как влечение, оно не причислено ни к одному из типов нарушений волевой деятельности – ни к парафилиям, ни к парабулиям, ни к гипербулиям. И. Н. Пятницкая в связи с этим пишет, что «компульсивное влечение – структурно сложный феномен», указывая на то, что «в психиатрии выделяется группа расстройств влечений – патология, механизмы которой неясны». В этом отношении следует обратить внимание на замечание С. Ю. Циркина о том, что «усиление или ослабление разнообразных влечений [может являться] частым примером условной симптоматики… а вариабельность интенсивности влечений в норме очень широка». При этом справедливо отмечается, что «условные симптомы сами по себе не означают патологии».
По мнению Ю. П. Сиволапа и В. А. Савченкова, феномен ПВН следует рассматривать как особую разновидность психопатологии, отличную от всех известных. Собственно аддиктивными расстройствами авторы обозначают совокупность патологических мотиваций, связанных с субъективной потребностью в опиоидах (при героиновой наркомании) либо альтернативных ПАВ с нередким приобретением витального характера влечения. Обратим внимание на указание авторов на «субъективный характер потребности» в наркотиках у наркозависимых. С нашей точки зрения, данное положение нуждается в обосновании.
Таким образом, можно констатировать, что феномен аддиктивного влечения имеет специфические феноменологические (не психопатологические) особенности. Он отличается от многих психопатологических симптомов и синдромов и, несомненно, должен рассматриваться в ракурсе особых форм изменений (искажения) волевой деятельности. При этом вопрос о субъективности и объективности потребности в наркотиках у химически зависимых становится кардинальным.
Для того чтобы более точно классифицировать аддиктивное влечение, обоснованнее обратиться не к традиционным психопатологическим расстройствам или известным психологическим феноменам, характеризующим волевой процесс (инстинкты, влечения, мотивацию), а к так называемым «извращениям (искажениям) влечений», возникающим в условиях особых физиологических или патофизиологических состояний человека.
Следует отметить, что любой психопатологический симптом клинически отражает расстройство психической деятельности, не вытекающее из физиологических или патофизиологических процессов. Если же за внешне сходными с психопатологическими проявлениями лежит какой-либо физиологический процесс, то подобные феномены неправомерно признавать психопатологическими, и они конечно же не требуют психофармакологического лечения. Психопатологический симптом в рамках экзогенно-органических психических расстройств является, как правило, осложнением основного заболевания, а не его диагностическим критерием.
Для целей феноменологического анализа можно провести параллель и сравнить ПВН с искаженными влечениями, формирующимися на «патофизиологической почве» (например, с так называемыми «извращениями вкуса»). Данное сравнение корректно, поскольку известно, что ПВН способно достигать интенсивности витальных влечений и вытеснять другие витальные влечения – голод, жажду.
Традиционная психопатологическая квалификация такого клинического феномена, как влечение беременной к соленой пище (парарексия, дисгевзия), представляет значительные сложности, поскольку данное состояние связано с особенностями протекания физиологических процессов в условиях беременности (непатологического состояния). Диагност в подобных случаях не склонен применять термин «патологическое влечение» и прибегает к использованию термина «извращение» (искажение), что фактически означает скорее видоизменение пищевого – витального – влечения (потребности), чем его патологическое расстройство.
Аналогично в качестве предмета для сравнения с ПВН могут рассматриваться такие витальные феномены, как полидипсия при сахарном диабете и сексуальные парафилии при гормональных дисфункциях. Ни те, ни другие не являются психопатологическими. Ни те, ни другие не могут отражать «субъективную потребность» в воде или сексе. Эти феномены относятся к аномалиям, изменениям (не нарушениям) психической деятельности, обусловленным известными патофизиологическими механизмами.
Следует заметить, что ПВН (особенно при опиоидной зависимости) по своей клинической феноменологии мало отличается от сексуальных парафилий. Оба феномена характеризуются непроизвольностью, непреодолимостью, осознанием «чуждости», связанностью с абстиненцией (фрустрацией), связанностью с физиологическими (патофизиологическими) процессами, стойкостью, склонностью к рецидивированию, резистентностью к психофармакотерапии. Их отличает лишь механизм возникновения, который при химической аддикции обусловлен изменениями, связанными с воздействием ПАВ, а при сексуальной аддикции – с гормональными изменениями. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что терапия сексуальных аддикций (парафилий) отличается от терапии иных поведенческих или психических расстройств. Основой терапии служат не психотропные вещества (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, нормотимики и др.), эффективность которых сомнительна и мишенью которых являются коморбидные психические расстройства, и не психотерапевтические методики, а гормональные препараты (к примеру, антиандрогены) и некоторые негормональные препараты, оказывающие специфическое отрицательное влияние на половое влечение у мужчин, сравнимое с эффектом гиперпролактинемии. Доказано, что использование перечисленных препаратов достоверно чаще приводит к купированию сексуальных аддикций по сравнению с применением психофармакологических веществ и других методов.
Иные известные формы аддиктивного поведения, связанные с «извращением» или «патологией» влечения и относящиеся к гомономным психопатологическим симптомам, как правило, охватывают лишь те сферы, которые вытекают из инстинктивных. К ним относятся половой и пищевой инстинкты. Остальные формы аддикций не основаны на инстинктах, и их обоснованнее отнести не к патологии влечений, а к «патологии увлечений» (гемблинг, фанатизм, работоголизм, интернет-зависимости и пр.), по терминологии МКБ-10 – расстройству привычек. Первые в отличие от вторых в обязательном порядке включают в себя понятие физической зависимости.