Страница 13 из 25
Приведенные в данной главе критерии для оценки уровней (регистров) и типов психического реагирования базируются на психиатрических терминах, в которые вкладывается зачастую различный смысл, что приводит не только к разночтению психопатологических проявлений и их различной оценке, но и к смешению нормы и патологии. Это можно подтвердить существованием таких близких по значению понятий, как демонстративность, манерность, гебоидность, гебефреническое поведение. Неправильная оценка каждого из приведенных терминов может привести к неверной трактовке состояния больного, обнаружению психопатологических феноменов там, где их в действительности не существует.
Так, установление «демонстративности» поведения не говорит о собственно психическом расстройстве (демонстративность обозначается в словарях русского языка как «представление, показ чего-либо наглядным образом» – Д. Н. Ушаков). «Манерность» в общежитейском смысле – «неестественность, искусственность, изысканность в манерах, жеманность, деланность, отсутствие простоты» (С. И. Ожегов). В узкопсихологическом смысле «манерность» представляет собой проявление психического заболевания (чаще шизофрении), когда необычные манеры больного лишены смысла, бесполезны. Класси описал «манерность» также в рамках диссоциативного расстройства и истерического личностного расстройства, противопоставляя эмоционально выхолощенной, стереотипной, вычурной с витиеватостью высказываний шизофренической «манерности» истерическую «манерность», при которой отмечалась (по Класси) склонность к театральной, демонстративной аффектации. С нашей точки зрения, с целью уточнения понятий «манерность» в рамках истерии следует обозначать не как собственно манерность, а как «демонстративность».
Близки к вышеупомянутым понятиям клинические психопатологические феномены – гебоидофрения и гебефрения, встречающиеся преимущественно при шизофреническом процессе. Гебефрения проявляется, в отличие от манерности, дурашливостью, нелепостью, импульсивностью и нецеленаправленностью поведения больных, склонных к гримасничанию (Кальбаум; Гекер). Гебоидофрения также складывается из психопатоподобных нарушений поведения, характеризуясь в большей степени неординарностью, вычурностью увлечений. Гебоидофрению можно считать неразвернутой гебефренией.
1.4. Психопатологизация наркологических расстройств
В течение последнего десятилетия в отечественной наркологической науке отмечается всё более отчетливая тенденция психопатологизации проявлений наркологических расстройств, в особенности опиоидной зависимости[1]. Возросло число научных исследований, в которых авторы ставят своей целью изучить и описать структурно-динамические закономерности и особенности наркологической патологии с позиции теории общей психопатологии. Множится число публикаций, посвященных описанию новых психопатологических феноменов, обнаруживаемых у наркологических пациентов. Высказывается идея об «определенном «снобизме» со стороны «большой психиатрии» по отношению к наркологии и указывается на то, что «это происходит при… поверхностном рассмотрении психопатологических феноменов наркологического заболевания и поверхностном использовании… клинико-психопатологической методологии классической психиатрии» (Л. Н. Благов). При этом отмечается, что аддиктивное заболевание следует рассматривать как «психопатологический процесс, имеющий свои дебютные характеристики, свою динамику, те или иные особенности своего формирования и «психопатологического насыщения», тот или иной уровень активности».
Описанная отечественная тенденция углубления в клинико-психопатологическую специфику наркологических расстройств с описанием структурно-динамических особенностей и нюансировкой патологии может считаться уникальным для мировой наркологии явлением. У коллег из других стран подобные исследования являются скорее редкостью, чем правилом, поскольку считается, что актуальных теоретико-диагностических проблем в сфере, к примеру, опиоидной зависимости, не осталось.
Парадокс заключается еще и в том, что увеличение числа исследований и публикаций российских ученых по данной проблематике не приводит к сколько-нибудь значимому повышению эффективности терапии опиоидной зависимости. К примеру, выделение и описание таких симптомов, как «наркоавтоматизм», или «рентно-манипулятивный психопатологический комплекс аддиктивного больного», или «синдром абсолютной анозогнозии», или таких вариантов течения наркологического заболевания, как прогредиентно-злокачественный, стационарный, приступообразный, прогредиентный, интермиттирующий, транзиторный, безрецидивный варианты, или описание уровней так называемого патологического влечения к наркотикам (ПВН) – идеаторного, аффективного, волевого, вегетативного, сенсорного – никак не сказались на повышении результативности терапии. Показатель годовой ремиссии в РФ на протяжении десятилетия остается стабильно низким и не превышает 10 %, что нельзя отнести на счет недостаточной разработанности клинико-диагностических и/или дифференциально-диагностических критериев.
Не вызывает сомнений тот факт, что наркологические расстройства занимают особое место в ряду психолого-психиатрических феноменов и симптомов. Однако внешняя «неадекватность поведения» пациентов в виде склонности к употреблению ПАВ не может служить научным доказательством того, что это поведение является однозначно психопатологическим. Могут существовать и иные трактовки. Так, позволительно утверждать, что «неадекватное поведение» может формироваться не только на основе психопатологических механизмов, но и вследствие индивидуально-психологических и даже биологических (физиологических) механизмов. Как было показано выше, научно обоснованная квалификация психического состояния не может и не должна строиться на принципах ортодоксальной психиатрии, при которой неадекватность рассматривается как основополагающий критерий диагностики психопатологии, а должна исходить из феноменологического (в понимании К. Ясперса) подхода к диагностике.
В российской наркологии дискуссионными в плане причисления к психопатологическим симптомам или парапсихопатологическим феноменам следует признать следующие наркологические расстройства: аддиктивное влечение, анозогнозия наркологической патологии и психопатизация как следствие употребления ПАВ. Эти феномены рассматриваются в отечественной наркологии как однозначно психопатологические симптомы/синдромы, и вопрос о пересмотре данного положения до последнего времени не ставился. Однако обращает на себя внимание тот факт, что в тезаурусе психопатологических симптомов двух первых феноменов нет. Этот парадокс нуждается в осмыслении, что позволяет говорить о повышенной значимости теоретического анализа основных наркологических расстройств с использованием знаний из области клинической психиатрии с целью поиска адекватных научных интерпретаций доминирующих нарушений.
Ключевым наркологическим феноменом признается аддиктивное влечение. Именно оно рассматривается как один из важнейших диагностических критериев наркологического заболевания и как источник формирования вторичных психических расстройств или девиаций поведения. В современной отечественной научной литературе феномен аддиктивного влечения обозначается термином «патологическое влечение» (ПВН), причисляется к психопатологическому спектру и диктует необходимость применения арсенала психофармакологии (В. Б. Альтшулер). Появление в названии симптома слова «патологическое» и игнорирование применения традиционной для психиатрии терминологии следует признать нонсенсом. Данный факт позволительно рассматривать как диагностический субъективизм и как нарушение принципов феноменологии.
При единстве позиции рассмотрения аддиктивного влечения как психопатологического симптома/синдрома взгляды российских ученых-наркологов разнятся лишь в отношении клинической квалификации данного влечения. В соответствии с наиболее распространенной и утвердившейся в отечественной наркологии позицией, ПВН причисляется к спектру сверхценных образований. В. Б. Альтшулер определяет его как «паранойяльное расстройство», «сверхценное образование», «обсессивно-компульсивное расстройство», Н. Н. Иванец, М. А. Винникова как «сверхценную структуру доминантного типа», В. В. Чирко, М. В. Демина как «сверхценную синдромальную структуру».
1
Под психопатологизацией («психиатризацией» по [19]) понимается процесс приписывания психологически или физиологически обусловленным психическим изменениям качеств психической патологии (расстройств), который основан на гипердиагностической парадигме. Психопатологизация противоположна «психологизации» (по Гуссерлю), при которой доминирует гиподиагностическая (антипсихиатрическая) парадигма, и психопатологические симптомы и синдромы трактуются как психологически понятные и объяснимые феномены жизни.