Страница 15 из 25
Место ПВН (особенно в условиях наркотика с высоким аддиктивным потенциалом – опиоидами) в системе расстройств привычек-влечений располагается ближе ко вторым. Несмотря на то что не существует такого инстинкта, как «инстинкт принимать ПАВ», по клиническим характеристикам в условиях сформировавшегося наркологического заболевания влечение носит биологический («объективный») характер. В отличие от расстройств привычек невозможность реализовать аддиктивное влечение способно существенно нарушить гомеостаз и привести к медицинским последствиям. Таким образом, сравнение полидипсии при сахарном диабете, вызывающей непреодолимое влечение к жидкости, и аддиктивного влечения к наркотику при опиоидной зависимости представляется научно оправданным и корректным.
Помимо феномена аддиктивного влечения другим спорным для квалификации в отечественной наркологии считается феномен анозогнозии. По мнению В. В. Чирко и М. В. Деминой, «в клинике наркологических заболеваний нарушения сознания болезни и адекватной самооценки представляют собой имманентный психопатологический феномен, который нельзя рассматривать как проявление «психологической защиты», поскольку он тесно вплетается в доминантную сверхценную структуру синдрома патологического влечения и в своей эволюции полностью коррелирует с ее динамикой». Подобный подход к оценке феномена анозогнозии противоречит традиционной для медицинской психологии и нейропсихологии дефиниции анозогнозии как «нежелания или неспособности распознавать расстройство или болезнь и соответственно себя вести». Считается, что неправомерно применение термина «анозогнозия» при описании неосознания психически больным своего психотического состояния (а авторы расценивают ПВН как психотический симптом). Для данного феномена используется термин «некритичность». Однако ни тот, ни другой феномен не обозначается как психопатологический симптом и рассматривается как естественное для психотического состояния отрицание наличия у пациента психических расстройств.
Как справедливо замечает Б. Д. Карвасарский, «недостаточная изученность проблемы анозогнозии у наркологических больных обусловлена её сложностью и терминологической путаницей, когда как синонимы употребляются выражения: анозогнозия, некритичность, внутренняя картина болезни, самооценка и идентификация». Можно согласиться с тем, что не вполне обоснованно феномен, скрывающийся за вышеперечисленными терминами, одновременно описывать как симптом, состояние и как структурное личностное образование. «Стремясь сохранить свои представления о мире и самом себе, больной наркоманией строит систему психологической защиты. При этом собственный негативный опыт искажается или игнорируется полностью, а структура личности становится все более ригидной. У больных наркоманией основными формами защиты являются: отрицание, регрессия и компенсация. Активность психологических защит, способствующих социальной адаптации у зависимых от ПАВ, достаточно высока. Это подтверждается тем, что в некоторых жизненных ситуациях, особенно связанных с приобретением наркотиков, больные ведут себя вполне «адекватно», проявляя при этом повышенную энергию и целенаправленность».
Таким образом, суммарный показатель активности психологических защит, создающих трудности для социальной адаптации человека, отрицательно коррелирует с пониманием наркомании как болезни. Это свидетельствует о формальном признании больными наркоманией своего заболевания. Данный факт противоречит трактовке анозогнозии как психопатологического симптома.
Психопатологическим нонсенсом, с нашей точки зрения, является выделение такого симптома, как «абсолютная анозогнозия» (Л. Н. Благов), поскольку анозогнозия не может быть частичной («а» и указывает на абсолютное отрицание, не существует же термина «абсолютная амнезия»?). С точки зрения некоторых авторов, у наркологического больного «неприятие болезненного характера расстройств обусловлено стойким поражением психики… [при котором] патологическое мышление, отображая функцию критики, демонстрирует именно неспособность идентифицировать болезнь ни как абстракцию, ни как конкретику, поскольку болезнь создает уже на своем первом… этапе мощный барьер, препятствующий осуществлению объективной оценки негативных последствий интоксикации и всего поведения в целом». Высказывается идея о том, что «болезненно искаженное мышление [с некритичностью] приводит к зарождению и развитию негативной симптоматики». То есть помимо анозогнозии в качестве психопатологического симптома при наркоманиях некоторые авторы рассматривают также некритичность мышления пациента.
В связи с этим следует отметить, что изучению феномена некритичности посвящено множество работ известных психопатологов. В настоящее время данный феномен определяется как «игнорирование (обычно на неосознанном уровне) или грубый недоучет информации, которой располагает индивидуум, или неиспользование в полной мере своих интеллектуальных способностей» (С. Ю. Циркин). При этом справедливо указывается на то, что в рамках этого относительно широкого определения некритичности следует разграничивать несколько понятий, которые различаются и по смыслу, и по значению. В частности, предлагается выделять понятие псевдонекритичности, подразумевающее сохранение адекватных суждений при нерациональном или социально неодобряемом поведении. «Клиническое значение псевдонекритичности… относительно невелико, поскольку она… не представляет собой первичного патологического феномена».
С нашей точки зрения, неправомерно приписывать поведению наркозависимого характер некритичности как психопатологического симптома, поскольку оно не соответствует критериям определения некритичности как неспособности: 1) осознавать болезненный характер своих переживаний; 2) адекватно оценивать текущую ситуацию и считаться с ней, корригируя свое поведение и свои ошибки; 3) прогнозировать результаты своей деятельности; 4) сообразовывать свои цели со своими возможностями. Наркологический больной (к примеру, зависимый от опиоидов) критичен к своему состоянию, понимая, что его влечение носит непреодолимый болезненный характер, он может адекватно оценивать и прогнозировать ситуацию, однако в силу физиологически обусловленного непреодолимого влечения к наркотику он оказывается не в силах корригировать своё поведение и сообразовывать свои цели со своими возможностями.
В отечественной наркологии утвердилось представление о том, что наркологические заболевания, как правило, приводят к еще одному психопатологическому симптомокомплексу, который называется психопатизацией личности. Данный факт отражает клиническую реальность. Однако традиционно психопатизация рассматривается либо как следствие органического поражения головного мозга (психопатоподобный синдром), либо как результат изменений личности, возникающих в особых условиях жизнедеятельности, либо как экзацербация преморбидно существовавших характерологических девиаций. Для диагностики психопатизации кардинальным считают не столько выраженность дезадаптации, сколько несоответствие реагирования наличной ситуации. Можно утверждать, что в случае с наркозависимостью (например, опиоидной) пациент сталкивается с трудноразрешимой проблемой. Суть ее заключается в том, что в противоречие входит наличие непреодолимого влечения к наркотику (носящее биологический объективный, а не субъективный характер) и осознаваемый им как противоправный или как аморальный характер употребления ПАВ. То есть реализация аддиктивного влечения в виде употребления наркотика у больного носит внешне дезадаптивный, но внутренне адаптивный характер. И наоборот, невозможность реализации аддиктивного влечения способна приводить к психосоциальной, поведенческой дезадаптации с возможной психопатизацией.
В связи с вышеприведенным анализом, с нашей точки зрения, некорректным следует признать обозначение поведения пациента в период актуализации аддиктивного влечения как манипулятивно-рентный психопатологический симптомокомплекс или психопатоподобный синдром. В условиях, когда у пациента в силу социальных ограничений отсутствует возможность реализации физиологической потребности, а влечение носит витальный характер, поисковое поведение не может быть признано психопатологическим, каким бы неадекватным оно ни казалось. Жажда больного сахарным диабетом, не имеющего возможности в какой-либо ситуации получить вожделенную воду, с комплексом реакций на это должны рассматриваться как адекватные ситуации (непсихопатологические и непсихопатические).