Страница 11 из 21
Для решения существующих проблем указанной монографии автор также предлагает объединить фонды социального страхования, медицинского страхования и пенсионного страхования в Единый территориальный фонд социальной защиты населения. При этом в структуру Единого фонда будут входить департаменты пенсий и пособий, социальной защиты, обязательного медицинского страхования. Предложения автора обосновываются тем, что внебюджетный фонд может столкнуться с дефицитом финансовых средств, который можно будет преодолеть путем использование средств одного фонда на нужды другого фонда. Такое использование должно быть регламентировано договором, осуществляться только с согласия внебюджетных фондов и на возвратной основе.
На наш взгляд, предложенная мера не является рациональной и обоснованной, поскольку каждый из названных фондов обладает своими специфическими особенностями (например, особенность структуры фондов ОМС). Немаловажен и тот факт, что фонды выполняют определенные возложенные на них задачи в сфере социальной защиты населения, которые не являются идентичными. Также в сложившихся неблагоприятных экономических условиях передача средств одного фонда другому даже на возвратной основе может повлечь за собой серьезные последствия. В частности, существует риск дефицита финансовых средств в рамках одного внебюджетного фонда, в результате которого застрахованное лицо может не получить социальную помощь какого-либо вида. Так, объем дефицита бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ на 2016 г. предусматривается в сумме – 26 782 537,8 тыс. рублей [98]. В таком случае вернуть денежные средства, которые ранее были переданы одним внебюджетным фондом другому на условиях возврата – довольно проблематично. То есть, предлагаемые изменения ставят под угрозу основную цель существования внебюджетных фондов – обеспечение финансирования социальной защиты населения.
Рассматривая российскую систему здравоохранения, следует сказать, что она преимущественно реализуется на принципах бюджетной модели. Многие ученые отмечают, что в связи с этим итоговой целью системы страхования является распределение запланированных ресурсов по установленным правилам и нормативам, а не оказание качественной и доступной медицинской помощи. Финансовые потоки, которые направляются в медицинские организации из средств ОМС, распределяются регионально, дифференцированно и непропорционально, что приводит к финансовой неустойчивости (дефицитности) всей системы[99].
К.Е. Быстрова в диссертационной работе «Комплексная система медицинского страхования: организация и принципы финансирования» выделяет следующие актуальные проблемы медицинского страхования в России:
Финансирование ОМС по подушевым нормативам приводит к снижению доступности бесплатной медицинской помощи, недооценке стоимости медицинских услуг, установлению низких тарифов;
Развитие рынка платных медицинских услуг и создание среды для незаконных (теневых) платежей при ограничении доступности бесплатных медицинских услуг;
Низкий приоритет профилактической медицины;
Рынки обязательного и добровольного страхования изолированы друг от друга, хотя, зачастую, предоставляют одни и те же услуги;
Страховые медицинские организации (СМО) не осуществляют функцию управления рисками застрахованных лиц в ОМС в результате запрета на формирование ими страховых резервов;
Отсутствие со стороны СМО и медицинских учреждений заинтересованности в улучшении медицинских показателей[100].
Выражая обоснованную критику действующей бюджетной системы здравоохранения в России, К.Е. Быстрова отмечает, что существование такой системы обусловлено отсутствием страховых функций у страховых медицинских организаций.
Предложения К.Е. Быстровой также основаны на повышении роли страховых организаций в системе медицинского страхования. СМО необходимо наделить правом изменения программ медицинского страхования посредством увеличения минимального гарантированного уровня медицинского обеспечения, но страховая организация не имеет право отказаться от заключения договора и должна обеспечить стандартный минимальный перечень медицинских услуг. В свою очередь, главной целью деятельности ФОМС становится аккумулирование страховых взносов, финансирование СМО по определенным подушевым нормативам, подготовка программ медицинского страхования на территориях, а Территориальный фонд ОМС, который представляет собой удорожающее систему звено и выступает дополнительным бюджетным регулятором между СМО и Федеральным фондом, ликвидируется.
В научной статье «Состояние и проблемы финансирования обязательного медицинского страхования» К.Е. Быстрова предлагает следующий подход по реформированию российской системы ОМС по типу страховой модели – изменение принципов оплаты страховых взносов за неработающее население[101]. По мнению автора статьи, необходимо увеличить перечень страхователей, которые уплачивают страховые взносы на страхование неработающего населения (помимо органов исполнительной власти субъектов РФ и иных организаций). За страхование детей взносы могут уплачиваться организациями, в которых работают их родители. Среди основных причин необходимости указанных нововведений К.Е. Быстрова называет ограниченность общественных ресурсов для финансирования здравоохранения в гарантированном всем граждан объеме, а также обеспечение материальной заинтересованности граждан в сохранении своего здоровья, использовании медицинских услуг лишь в необходимых случаях.
Противоположную позицию занимает Ю.М. Комаров, который утверждает, что использование страховой модели в нашей стране ведет к деградации инфраструктуры здравоохранения, к значительному снижению доступности медицинской помощи и удовлетворенности ею подавляющей части населения[102]. Из-за необходимых расходов на ведение дела страховых посредников (СМО), никак не связанных с оказанием медицинской помощи, сокращается размер реального финансирования медицинской помощи. Самым главным недостатком системы медицинского страхования в России и в других странах является заинтересованность всех участников этой системы в росте числа болезней и больных: чем больше больных, тем больше средств получит медицинское учреждение, тем больше лекарств они потребят, тем больше средств останется на нужды частных страховых компаний и фондов ОМС.
Проблема соотношения конституционного права каждого на оказание бесплатной медицинской помощи и необходимости предъявления полиса ОМС для реализации этого права затрагивалась в научной литературе. Так, в монографии «Социальная защита семьи: совершенствование механизма правового регулирования» отмечается, что норма п. 2 ст. 16 Закона о медицинском страховании (согласно которой застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи) на практике создала проблему, когда отсутствие полиса ОМС может служить основанием для отказа в медицинской помощи[103]. Такое положение прямо противоречит упомянутой ранее ст. 41 Конституции РФ, гарантирующей каждому право на охрану здоровья и медицинскую помощь. В Конституции РФ речь идет не о застрахованных лицах, а о гражданах России, т. е. для получения бесплатной медицинской помощи достаточно быть лишь гражданином Российской Федерации. Более того, часто в экстренных случаях, до того как врач осмотрит пациента, сложно ответить, экстренный ли это случай или плановый, а оценка тяжести состояния пациента и установление диагноза требуют специальных медицинских знаний и уже являются оказанной медицинской услугой.
Министерство здравоохранения РФ в письме «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год» от 21.12.2015 № 11-9/10/2-7796 разъясняет, что за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов оказывается скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, не по признаку обязательной идентификации граждан в системе ОМС[104]. Однако данные нормы носят лишь рекомендательный характер в силу того, что письма федеральных органов исполнительной власти не являются нормативными актами.
98
Федеральный закон от 14.12.2015 № 365-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год» // Российская газета. – № 285. – 17.12.2015.
99
Быстрова К.Е. Комплексная система медицинского страхования: организация и принципы финансирования: автореферат дис… кандидата экономических наук: 08.00.10. – Санкт-Петербург, 2013. – С. 11.
100
Быстрова К.Е. Указ. Соч. – С. 12.
101
Быстрова К.Е. Состояние и проблемы финансирования обязательного медицинского страхования // Известия Санкт-Петербургского университета экономики и финансов. – 2012. – № 5 (77). – С. 61, 62.
102
Комаров Ю.М. Медицинское страхование: для Голландии или для России // Медицина. – № 1. – 2014. – С. 47.
103
Социальная защита семьи: совершенствование механизма правового регулирования / В.А. Баранов, А.В. Буянова, Н.С. Волкова и др.; под ред. О.Н. Петюковой // М.: Деловой двор, 2015. – С. 38.
104
Письмо Минздрава России от 21.12.2015 № 11-9/10/2-7796 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год» // Здравоохранение. – № 1.