Страница 10 из 21
Изучение сложившейся в Германии практики медицинского страхования представляет научный интерес. Существующая там система ОМС эффективно функционирует при наличии трех субъектов страхования (страховщика – больничной кассы, страхователя, медицинского учреждения). В качестве аналога российский фондов ОМС в Германии существуют страховые больничные кассы, которые довольно успешно сочетают функции по сбору и аккумуляции страховых взносов, заключению с частнопрактикующими врачами и лечебными учреждениями договоров на медицинское обслуживание застрахованных лиц, а также непосредственно оплачивают медицинским учреждениям стоимость медицинских услуг, оказанных гражданам. Такое сочетание функций предоставляет возможность напрямую отслеживать финансовые потоки в системе ОМС, делает организационную систему более эффективной и менее разветвленной, что способствует снижению расходов на нее. На сегодняшний день в Российской Федерации существуют возможности для проведения подобной реформы путем передачи территориальным фондам ОМС функций страховых медицинских организаций, что также позволит упростить механизмы внешнего и внутреннего контроля и уменьшить организационные расходы системы ОМС[94].
Уникальность немецкой системы здравоохранения заключается в том, что в ней существуют параллельно и публичные больничные кассы, и частные страховые медицинские организации. При этом больничные кассы функционируют по описанному принципу «общественной солидарности», а частное страхование, в свою очередь, предназначено для состоятельных людей, и его стоимость зависит от различных параметров застрахованного лица.
Н.Н. Штыкова и Е.А. Конышева в научной работе провели сравнительный анализ регулирования института медицинского страхования в России и Германии. Авторы отмечают, проблема нехватки средств в системе ОМС в целом характерна и для России, и для Германии. Сделан вывод о том, что германская система здравоохранения, имеющая наибольший опыт в системе социального медицинского страхования, представляет интерес для нашей страны. В связи с этим при создании и развитии российской системы медицинского страхования представляется необходимым заимствовать следующие характеристики германской системы:
четкое разделение частного и обязательного страхования;
страхование работающими лицами себя, а также неработающих членов их семьи;
социальная справедливость при получении медицинской помощи – качество и объем помощи не зависят от размера выплаченных страховых взносов (однородность обслуживания при многообразии финансирования);
поручение функций по сбору и аккумуляции страховых взносов, по заключению договоров на медицинское обслуживание застрахованных с медицинскими учреждениями, по оплате стоимости оказанных медицинских услуг самоуправляемым независимым организациям – ассоциациям врачей с обязательным членством и больничным кассам и т. д.
Следует отметить, что в Германии и Нидерландах взнос в систему ОМС за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником. В.И. Авксентьев в своем диссертационном исследовании задается вопросом о том, насколько возможно принятие таких мер в России[95]. Вопрос довольно сложный, как организационно, так и психологически. Несмотря на возможное непринятие подобной реформы гражданами России, полагаем, что указанные меры допустимы для преодоления одной из самых главных проблем современной системы ОМС – несоответствия объема государственных гарантий и объема финансовых средств для их реализации.
Частная система финансирования здравоохранения базируется прежде всего на предпринимательской основе и финансируется за счет оказания населению платных медицинских услуг (система применяется в США, Южной Корее, некоторых странах Латинской Америки и др.).
Частная модель здравоохранения основывается на добровольном (частном) медицинском страховании и непосредственной оплате медицинской помощи потребителями (платная медицина). Основным источником финансирования медицинской помощи в этой системе являются личные средства граждан и прибыль (доход) юридических лиц. Это частная система медицинского страхования, характеризующаяся децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования.
Ярким представителем частной системы здравоохранения являются Соединенные Штаты Америки. Система здравоохранения США характеризуется тем, что государство не обеспечивает страхование здоровья граждан, в результате чего около 90 % американцев пользуются услугами частных страховых компаний. В США отсутствует единая система ОМС, хотя одной из идей реформы здравоохранения является его введение с целью обеспечения большей доступности медицинской помощи для населения. Граждане США обеспечиваются индивидуальным и семейным страхованием за счет: частного страхования, группового страхования работодателями, национальных программ – Medicaid, осуществляемых на уровне штатов при поддержке федеральных властей для лиц с низким социальным доходом и безработных, и Medicare – для лиц пенсионного возраста старше 65 лет. Однако большое число американцев вообще лишены либо имеют ограниченное медицинское страхование. Поэтому, несмотря на существенные достижения в показателях здоровья населения, в США присутствует проблема равной доступности медицинской помощи и оказания ее в необходимом качестве и объеме.
Н.Н. Курова и Е.В. Юдин в статье «Особенности регулирования медицинского страхования в зарубежных странах» с учетом зарубежного опыта полагают, что для достижения финансовой устойчивости и всеобщего распространения медицинского страхования необходимо проведение следующих мер:
нормирование медицинских услуг, предоставляемых населению;
определение приоритетов при распределении ресурсов, ограниченных по тем или иным признакам;
использование действенных моделей распределения средств;
применение эффективных моделей оказания медицинской помощи [96].
И.А. Гареева в монографии «Обязательное медицинское страхование: история и перспективы» на основе анализа зарубежного опыта медицинского страхования делает вывод о возможности использования следующих перспективных направлений, способствующих улучшению организации ОМС в отечественной практике:
развитие института врача общей практики, перенесение основного акцента на амбулаторно-поликлиническую помощь (опыт Великобритании);
внедрение дифференцированного взноса на ОМС по отраслевому принципу формирования страхового тарифа (опыт Германии – общий размер страхового взноса варьируется от 10,5 % до 19 % исходя из действующих программ медицинского страхования и уровня профессиональной заболеваемости по отрасли);
объединение программ медицинского и социального страхования граждан (опыт Швеции – программа медико-социального страхования объединяет оказание медицинской помощи застрахованным лицам и выплату пособий по временной нетрудоспособности);
использование метода частичной оплаты медицинских услуг пациентом в рамках ОМС (опыт Франции – по соглашению между государственной организацией социального страхования «Секюритэ сосьаль» и лечебными учреждениями застрахованный оплачивает медицинские услуги, а «Секюритэ сосьаль» возмещает ему только 75 % расходов, остальные 25 % – личные расходы пациента)[97].
Среди основных проблем медицинского страхования в России И.А. Гареева выделяет невысокое качество оказываемых медицинских услуг, недофинансирование медицинской сферы в сложившейся кризисной ситуации, а также недостаточную информированность граждан о своих правах в данной сфере. Решение проблемы дефицита информационного обеспечения И.А. Гареева видит в создании единой информационно-аналитической службы для систематизации данных здоровья населения, деятельности системы здравоохранения на региональном уровне. Также предлагается введение социального мониторинга в системе ОМС, в результате реализации которого будет обеспечиваться: информированность застрахованного лица о его состоянии здоровья, об экологии и др.; информированность лечебно-профилактических учреждений и населения о результатах социологических опросов; информированность фонда ОМС о страхователях, о численности застрахованных; информированность страхователя о лечебно-профилактических мерах для застрахованных и т. д.
94
Штыкова Н.Н. Сравнительно-правовая характеристика в регулировании института медицинского страхования в России и Германии / Н.Н. Штыкова, Е.А. Конышева // Социальное и пенсионное право. – 2012. – № 2. – С. 25.
95
Авксентьев В.И. Указ. Соч. – С. 21.
96
Курова Н.Н. Особенности регулирования медицинского страхования в зарубежных странах / Н.Н. Курова, Е.В. Юдин // Адвокат. – 2015. – № 7. – С. 58.
97
Гареева И.А. Указ. Соч. – С. 30.