Страница 9 из 20
При проведении лапароцентеза без введения плазмозамещающих растворов возможно развитие дилюционной гипонатриемии.
Дилюиионная гипонатриемия
Дилюционная гипонатриемия проявляется значительным ухудшением самочувствия и состояния, часто с неврологической симптоматикой, и гипонатриемией сыворотки (110–130 ммоль/л). С целью коррекции этого состояния отменяются диуретики, объем потребляемой жидкости уменьшается до 1 л/сут, назначается бессолевая диета.
Дилюционную гипонатриемию необходимо дифференцировать с истинной гипонатриемией (гипоосмоляльной гипонатриемией), вызванной потерей натрия (потоотделение, рвота, понос, почечные потери) или первичной гипергидремией (гиперсекреция антидиуретического гормона гипофиза, недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз, ХПН).
В случае резистентного асцита, частых рецидивов асцита возможно проведение шунтирующих операций (трансъюгулярный портосистемный шунт и др.) или трансплантации печени.
До операции проводятся повторные парацентезы с в/в введением альбумина.
Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Степень кровопотери может быть оценена по таблице
Основными направлениями лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен являются:
• балонная тампонада (при массивном кровотечении, как временная мера);
• назогастральный зонд, интубация (по показаниям) для профилактики аспирации желудочного содержимого;
• восполнение ОЦК, профилактика печеночной недостаточности (альбумин, протеин, солевые растворы, растворы глюкозы);
• улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин);
• восполнение факторов коагуляции (свежезамороженная плазма, викасол);
• активация формирования тромбопластина (этамзилат);
• снижение антикоагуляционного потенциала и фибринолиза (транексамовая кислота, эпсилон аминокапроновая кислота);
• вазоактивные препараты – вазоконстрикторы (терлипрессин, соматостатин) в сочетании с вазодилататорами (нитраты – изокет, перлинганит);
• трансфузия эритромассы, тромбоцитарной массы по согласованию с клиническим трансфузиологом;
• ингибиторы протонной помпы в/в (пантопразол, эзомепразол) с последующим переходом на прием внутрь;
• очистительные клизмы;
• профилактическая антибиотикотерапия.
Для лечения и профилактики кровотечений из ВРВПЖ широко используются хирургические методы лечения.
Наиболее распространенными операциями являются эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование, сочетание лигирования и тромбирования, баллонная ретроградная трансвенозная облитерация варикозно расширенных вен и др.
При неэффективности медикаментозной и эндоскопической терапии проводится TIPS (трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование – установка стента между печеночной и воротной венами) и в дальнейшем трансплантация печени.
С целью медикаментозной профилактики кровотечения из ВРВПЖ назначают неселективные бета-блокаторы и нитраты. Бета-блокаторы снижают АД и урежают пульс, нитраты снижают АД, поэтому работа с препартами этих групп должна быть очень осторожной, увеличение доз осуществляется медленно, под постоянным контролем гемодинамики.
Лечение печеночной энцефалопатии
Основные принципы лечения ПЭ:
• устранение этиологического фактора;
• устранение триггерных и отягощающих факторов (остановка кровотечения, устранение гиповолемии, коррекция КЩР и электролитного баланса, адекватная терапия инфекционных осложнений);
• санация кишечника;
• диета;
• медикаментозная терапия.
Строгое соблюдение диеты с ограничением белка – 60 г/сут (белок растительных и молочных продуктов), после устранения признаков ПЭ количество белка увеличивается до 80-100 г/сут (1–1,5 г/кг), при невозможности приема внутрь белок вводят парентерально.
С целью санации кишечника проводятся клизмы с лактулозой (300 мл лактулозы на 700 мл воды), лактулоза назначается внутрь.
Назначаются антибиотики: рифаксимин, неомицин, метронидазол.
Вводятся гипоазотемические средства (Гепа-мерц – 1_-орнитин-1_-аспартат), гепатопротекторы (Гептрал, Гептор, Адеметионин – S-аденозил метионин).
Хорошие результаты при лечении ПЭ получают, используя MARS-терапию.
Противовирусная терапия
При вирусной этиологии ЦП и компенсированной функции печени возможна противовирусная терапия, данный вид лечения находится в компетенции врачей-инфекционистов.
Лечение инфекционных осложнений
Важнейшей задачей терапии пациентов с асцитом, ЦП является своевременное выявление и лечение инфекционных осложнений (СБП, мочевая инфекция, пневмония, бактериемия и др.).
Зачастую инфекционные осложнения протекают без выраженных клинических проявлений, могут проявиться только нарастанием печеночной энцефалопатии. Лабораторными признаками инфекции могут быть повышение в крови СРВ, прокальцитонина.
При подозрении на развитие сепсиса показаны консультации внестезиолога-реаниматолога, инфекциониста; одним из лабораторных маркеров сепсиса является пресепсин.
В идеале, антибактериальную терапию пациентов с асцитом на фоне ЦП должен курировать клинический фармаколог, имеющий представление о превалирующих возбудителях – прежде всего возбудителях с широкой или множественной лекарственной устойчивостью, полирезистентностью – как в данном лечебном учреждении, так и в регионе.
Если в регионе низкая частота выявления возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью, для лечения СБП будет достаточно цефотаксима или пиперациллина/тазобактама, а вот если она высокая, надо работать меропенемом в сочетании с ванкомицином (при высоком риске ванкомицин-резистентного энтерококка в сочетании с даптомицином или слинезолидом).
Через 48 часов от начала антимикробной терапии необходимо повторить анализ асцитической жидкости для контроля эффективности терапии. При СБП в случае эффективной антибиотикотерапии исчезнет клиническая симптоматика, а количество нейтрофилов в асцитической жидкости снизится более чем на 25 %. Если клинического улучшения нет и количество нейтрофилов увеличилось, то высоко вероятен вторичный бактериальный перитонит, встает вопрос о хирургическом лечении.
При СБП улучшает прогноз введение альбумина в день установки диагноза в дозе 1,5 мг/кг массы тела (не более 100 г сухого вещества) и в дозе 1 г/кг на третий день лечения.
Учитывая высокий риск рецидива СБП (70 %), после его излечения проводится длительная профилактическая антибиотикотерапия норфлоксацином (400 мг в день) до исчезновения асцита или трансплантации печени.
Гепаторенальный синдром
Тяжелым осложнением у пациентов с ЦП и асцитом является гепаторенальный синдром. ГРС проявляется признаками острой почечной недостаточности в сочетании с прогрессирующей печеночной недостаточностью. Пациента беспокоит общая слабость, уменьшается количество мочи, вырастают шлаки крови. Креатинин сыворотки прогрессивно возрастает. Необходимо провести УЗИ почек и мочевыводящих путей, организовать консультации уролога и нефролога. Терапия ГРС заключается в ведении альбумина в сочетании с вазопрессорами (терлипрессин, октреотид) в течение 1–2 недель с целью нормализации функции почек, в дальнейшем показана трансплантация печени.
К развитию ГРС может привести выполнение парацентеза без введения альбумина.
Важным компонентом терапии пациентов с ЦП и асцитом является профилактика гепаторенального синдрома. При СБП введение альбумина в день установки диагноза в дозе 1,5 мг/кг массы тела (не больше 100 г сухого вещества) и в дозе 1 г/кг на третий день лечения уменьшает риск развития ГРС в 3 раза.