Страница 10 из 20
Тромбоз воротной вены
Тромбоз воротной вены проявляется резким ухудшением состояния пациента, сопровождается развитием рефрактерного асцита, болью в животе, вздутием живота, желтухой, ПЭ и др. Надежным методом диагностики является МСКТ органов брюшной полости с ангиографией воротной вены. Для лечения предпринимаются попытки использования антикоагулянтной терапии.
Синдром гиперспленизма
Гиперспленизм проявляется увеличением селезенки и синдромом панцитопении: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Специфического лечения синдрома гиперспленизма не существует. Необходима консультация гематолога. При выраженной лейкопении назначают стимулятор лейкопоэза филграстим, при анемии – эритропоэтин; при тромбоцитопении – стимулятор тромбопоэза элтромбопаг; при тяжелой панцитопении возможно назначение преднизолона. По показаниям переливается эритроцитарная и тромбоцитарная масса. При ЦП вопрос о спленэктомии или эмболизации селезеночной артерии встает крайне редко.
Трансплантация печени
Показана практически всем пациентам с ЦП, осложненным асцитом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, гепаторенальным синдромом, печеночной энцефалопатией, спонтанным бактериальным перитонитом.
Обследование
• НДК.
• Б/х анализ крови: ЩФ, ГГТП, альбумин, белковые фракции, коагулограмма*, альфа-фетопротеин и другие онко-маркеры*, альфа-амилаза панкреатическая*, липаза*, ТТГ, свободные Т3 и Т4.
• Маркеры вирусного гепатита*.
• При выявлении анемии – комплекс обследования при анемии*.
• УЗИ брюшной полости с эластометрией* печени.
• УЗ допплерография портального кровотока.
• ЭГДС с хелп ил-тестом*, щипцовая биопсия слизистой с гистологическим исследованием. ЭГДС с хромоскопией*.
• ФКС, щипцовая биопсия слизистой кишечника с гистологическим исследованием.
• МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в болюсным контрастным усилением и пероральным контрастированием ЖКТ; при подозрении на онкологическое заболевание неизвестной локализации возможно проведение МСКТ всего тела (органов грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза) с в/в болюсным контрастным усилением.
• МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием; при подозрении на онкологическое заболевание неизвестной локализации возможно проведение МРТ всего тела.
• Чрескожная пункционная биопсия печени с цитологическим, гистологическим исследованиями и проведением ПЦР на возбудителей вирусного гепатита (определение ПЦР ДНК HBV и ПЦР РНК HCV в биоптате).
• Диагностическая эндовидеолапароскопия.
Консультации специалистов:
✓ гастроэнтеролог, гепатолог (диагностика и лечение заболеваний печени);
✓ инфекционист (диагностика и лечение инфекционных заболеваний печени);
✓ невролог (оценить неврологический статус, стадию ПЭ);
✓ хирург (исключить спонтанный бактериальный перитонит, вторичный бактериальный перитонит, острый панкреатит и другие острые хирургические заболевания брюшной полости; диагностика и лечение кровотечений из вен пищевода; проведение лапароцентеза и др.);
✓ гинеколог (исключить новообразования яичника, как причину асцита);
✓ врач-эндоскопист (оценить наличие и выраженность варикозного расширения вен пищевода, исключить кровотечение из вен пищевод, по показаниям провести склеротерапию или лигирование вен пищевода и др.);
✓ гепатохирург, трансплантолог (решение вопроса о проведении шунтирующих операций, трансплантации печени);
✓ гематолог (диагностика и лечение анемии);
✓ врач-специалист по экстракорпоральной гемокоррекции (лечение методами экстракорпоральной гемокоррекции);
✓ клинический трансфузиолог (по показаниям трансфузия эритромассы и других компонентов крови) и др.
Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Асцит»
Антибактериальные препараты, противомикробные средства
ВАНКОМИЦИН. Гликопептид. Назначается по 0,5 г или 7,5 мг/кг каждые 6 часов либо по 1 г или 15 мг/кг каждые 12 часов в/в капельно.
ЛИНЕЗОЛИД. Оксазолидон. Назначается по 400–600 мг в/в капельно 2 раза в сутки.
МЕРОПЕНЕМ. Карбапенем. Вводится 1,0 г через 8 часов внутривенно.
МЕТРОНИДАЗОЛ. Противомикробное средство. Таблетки 250 мг. По 500 мг внутрь 3 раза в день.
ПИПЕРАЦИЛЛИН/ТАЗОБАКТАМ. Полусинтетический пенициллин с ингибиотром бета-лактамаз. Вводится по 2,25 г (2 г пиперациллина и 0,25 г тазобактама) каждые 6 часов или по 4,5 г (4 г пиперациллина и 0,5 г тазобактама) каждые 8 часов в/в струйно или капельно.
РИФАКСИМИН, АЛЬФА НОРМИКС. Антибиотик широкого спектра действия с внуирикишечным действием. Таблетки 200 мг. Назначается по 3 т по 200 мг утром и вечером 7-10 дней, возможно более длительное назначение препарата.
ЦЕФТРИАКСОН. Цефалоспориновый антибиотик III поколения. Флаконы 1 г. Вводится 2 г/сут в/в каждые 24 часа 7 дней.
ЦЕФОТАКСИМ. Цефалоспорин III поколения. Вводится 2,0 г в/в через 8 часов.
Бета-адреноблокаторы
Карведилол. Неселективный ББ с действием альфа-блокатора. Таблетки 6,25 мг, 12,5 мг и 25 мг. Назначается по 6,25 мг 2 раза в день; увеличение дозы до максимально переносимой (максимально 50 мг/день), прием постоянно.
надолол, КОРГАРД. Неселективный ББ. Таблетки 40 мг и 80 иг. Назначается по 40 мг 2 раза в день; увеличение дозы до максимально переносимой (максимально 160 мг/день), прием постоянно.
Гемостатические средства
ВИКАСОЛ. Синтетический аналог витамина К. Ампулы 10 мг (1 мл). Вводится 10–30 мг в/м, возможно повторное введение, высшая суточная доза 60 мг. По аннотации препарат предназначен только для в/м введения.
ОКТРЕОТИД. Синтетический аналог соматостатина, гемостатическое средство. Ампулы 50 мкг, 100 мкг, 300 мкг, 600 мкг (1 мл). Первоначально болюсно в/в в дозе 50-100 мкг, затем длительная внутривенная инфузия в дозе 25–50 мкг/ч в течение 5–7 дней.
ТЕРЛИПРЕССИН, РЕМЕСТИП. Синтетический аналог вазопрессина, гемостатическое средство. Ампулы 0,2 мг и 1 мг (соответственно, 2 мл и 10 мл). Вводится по 1,0 мг каждые 4–6 часов на протяжении 3–5 дней, для профилактики рецидива кровотечения лечение следует продолжать и после его остановки. Препарат применяется внутривенно болюсно или в виде кратковременной инфузии.
ТРАНЕКСАМОВАЯ КИСЛОТА, ТРОКСАМИНАТ, ТРАКСАРА. Ингибитор фибринолиза, гемостатическое средство. Ампулы 250 мг (5 мл). При генерализованном фибринолизе вводят внутривенно (капельно, струйно) в разовой дозе 15 мг/кг массы тела каждые 6–8 часов, скорость введения 1 мл/мин.
ЭПСИЛОН АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА. Ингибитор фибринолиза, гемостатическое средство. Раствор 50 мг/мл, контейнеры полимерные 100, 250 и 500 мл. При необходимости достижения быстрого эффекта (острая гипофибриногенемия) вводят до 100 мл раствора в/в капельно со скоростью 50–60 капель в минуту в течение 15–30 минут; затем при необходимости по 1 г (20 мл) в час до полной остановки кровотечения.
ЭТАМЗИЛАТ, ДИЦИНОН. Гемостатическое средство. Ампулы 250 мг (1 мл). Вводится 250–500 мг (2–4 мл) в/в 3–4 раза в сутки.
Гепатопротекторы
S-аденозилметионин – ГЕПТРАЛ, ГЕПТОР, АДЕМЕТИОНИН. Гепатопротекторное средство. Флакон 400 мг, таблетки 400 мг. Препарат вводится внутривенно капельно или струйно медленно в дозе 800 мг/сут однократно в течение 2–3 недель; можно вводить внутримышечно. В дальнейшем осуществляется пероральный прием препарата по 400 мг трижды в день на протяжении 4 недель и более. Принято считать, S-аденозилметионин особенно показан пациентам с алкогольным ЦП.