Страница 8 из 20
Оцениваем степень выраженности асцита:
• 1 степень определяется только при УЗИ брюшной полости;
• 2 степень сопровождается увеличением живота;
• 3 степень – это напряженный асцит.
При выявлении напряженного асцита вызываем хирурга для проведения лапароцентеза.
Показаниями к диагностическому лапароцентезу являются:
• впервые выявленный асцит,
• рефактерный асцит,
• подозрение на спонтанный бактериальный перитонит,
• подозрение на асцит опухолевого происхождения.
Необходимо провести исследование полученной при лапароцентезе жидкости:
• общеклиническое (количество, цвет, характер, прозрачность, цитоз и его формула, относительная плотность, проба Ривальта);
• биохимическое (определение белка, уровня глюкозы, pH, амилазы, липазы, лактата, ЛДГ и др.);
• микробиологическое (в том числе на МБТ);
• цитологическое.
Объем асцитической жидкости должен быть точно измерен, результаты измерения занесены в историю болезни, после чего жидкость передается в лабораторию для тщательного и всестороннего исследования.
Анализ асцитической жидкости позволит, прежде всего, исключить спонтанный бактериальный перитонит и асцит опухолевого происхождения.
СБП диагностируется при наличии в асцитической жидкости более 250 нейтрофилов в 1 мм3 и отсутствии источника инфекции в брюшной полости. Бактериологический посев асцитической жидкости во многих случаях позволит выявить возбудителя перитонита.
Рекомендуется всегда определять сывороточно-асцитический градиент альбумина (СААГ), который рассчитывается по формуле: СААГ = альбумин сыворотки – альбумин асцитической жидкости. Значения СААГ 11 г/л (0,17 ммоль/л) и более позволяют утверждать, что причиной асцита является портальная гипертензия.
Портальная гипертензия бывает:
• надпеченочной (тромбоз печеночных вен, обструкция нижней полой вены, заболевания сердца (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация);
• печеночной;
• подпеченочной (тромбоз воротной вены, тромбоз селезеночной вены, висцеральная артериовенозная фистула, множественные метастазы в печень и др.).
Основные клинические проявления портальной гипертензии:
• варикозное расширение вен пищевода,
• спленомегалия,
• асцит,
• печеночная энцефалопатия.
В специализировнных отделениях портальный градиент давления может быть точно измерен с использованием балонного катетера.
Большое количество эритроцитов в асцитической жидкости может свидетельствовать о злокачественном новообразовании или травматическом повреждении, лимфоцитоз часто встречается при туберкулезном перитоните или ЗНО. Выявление атипичных клеток подтверждает диагноз злокачественного асцита.
Повышенное содержание амилазы и липазы в асцитической жидкости, а также соотношение амилазы асцитической жидкости/сыворотки > 1 свидетельствует о панкреатогенном асците.
Повышение лактата > 4,5 ммоль/л и соотношение глюкозы сыворотка/АЖ > 1 характерно для инфицированного асцита (СБП или вторичного).
Спонтанный бактериальный перитонит необходимо своевременно и точно дифференцировать от вторичного перитонита (при наличии внутрибрюшного источника инфекции), так как лечение спонтанного перитонита консервативное, а вторичного – как правило, хирургическое. Необходима консультация хирурга.
Печеночная энцефалопатия
Печеночная энцефалопатия обусловлена печеночной недостаточностью и/или портосистемным шунтированием крови. Может развиваться остро (при острой печеночной недостаточности) или хронически – при ЦП, портосистемном шунтировании.
При хронических заболеваниях печени выделяют 3 формы ПЭ:
• минимальная,
• рецидивирующая,
• хроническая.
Выделяют 5 стадий ПЭ:
• минимальная (латентная),
• 1-я (легкая),
• 2-я (средняя),
• 3-я (тяжелая),
• 4-я (кома).
Для оценки стадии ПЭ привлекаем невролога.
Стадии печеночной энцефалопатии
Классическим инструментом для оценки состояния сознания пациентов с ПЭ является шкала комы Глазго. 15 баллов соответствуют ясному сознанию, 3 балла – атонической коме.
Шкала комы Глазго
Один из самых простых и известных тестов для оценки ПЭ – тест связи чисел. Пациента просят последовательно соединить линией цифры от 1 до 25, которые вразброс напечатаны на листе бумаги (бланки можно скачать в Интернете). Оценивается затраченное пациентом время, включая время на исправление ошибок.
Интерпретация теста связи чисел
Важным компонентом диагностики ПЭ является лабораторно-инструментальная диагностика, прежде всего ЭЭГ. Наиболее чувствительным методом диагностики и оценки тяжести ПЭ является магнитно-резонансная спектроскопия.
В случае ЦП полученной на данном этапе информации достаточно для определения степени тяжести ЦП по Чайлдс-Пью.
Определение степени тяжести ЦП по Чайлдс-Пью.
Классификации степени тяжести цирроза печени по Чайлдс-Пью
ЭГДС позволит оценить наличие и выраженность варикозного расширения вен пищевода и желудка, исключить кровотечение из вен.
Варикозное расширение вен пищевода и желудка является клиническим проявлением портальной гипертензии.
При ЭГДС можно оценить степень выраженности ВРВПЖ:
I степень – диаметр вен 2–3 мм;
II степень – диаметр вен 3–5 мм;
III степень – диаметр вен > 5 мм.
Развернутый биохимический анализ крови позволит оценить функцию почек и электролитный баланс, выявить гепаторенальный синдром и гипонатриемию разведения.
Лечение асцита
Ограничение соли до 4,6–6,9 г/сут, пища готовится без добавления соли.
Назначаются мочегонные препараты: спиронолактон, фуросемид, торасемид.
Лечение осуществляется при ежедневном контроле калия, натрия и креатинина сыворотки. При гиперкалиемии свыше 6,0 ммоль/л отменяется спиронолактон, при гипокалиемии менее 3,0 ммоль/л – петлевой диуретик.
При нарастании печеночной энцефалопатии, нарушении функции почек, развитии гипонатриемии (натрий сыворотки менее 120 ммоль/л) диуретическая терапия прекращается.
Самым простым и надежным методом контроля эффективности терапии является ежедневное взвешивание пациента. При эффективной терапии масса тела снижается не менее чем на 2 кг в неделю. Однако слишком усердствовать тоже не стоит. При асците без периферических отеков уменьшение массы тела не должно быть более 500 мг/сут, при асците с периферическими отеками – не более 1 кг в день (в первые дни терапии).
При напряженном асците показан парацентез (эвакуируют 4–6 литров жидкости) с введением альбумина в/в (8 г на 1 литр удаленной жидкости), при удалении менее 5 литров жидкости возможно введение полиглюкина.
После устранения асцита пациент должен принимать поддерживающие дозы диуретиков для профилактики его рецидива.