Страница 31 из 37
Federn (1925b) подверг глубокому анализу условия болевого опыта и динамику его нарушений. Хотя он в основном занимается «психической болью», его понятийная конструкция, с моей точки зрения, плодотворна также и для теории психосоматических заболеваний.
Federn понимает болевой опыт как специфическое достижение Я. Он отличает болевое страдание (sufering) от простого чувства боли (feeling).
Болевое страдание он понимает как активную способность Я включать в свои границы и прорабатывать («съесть и переварить») болевое впечатление – отсутствие удовлетворения потребности или потерю любимого объекта.
Чувство же боли, напротив, Federn понимает как процесс, при котором вызывающее боль событие не может быть включено в границы Я, а воспринимается лишь как нападение извне, болезненно затрагивающее внешние границы Я.
Болезненное впечатление поэтому не может быть переработано Я. При каждом возвращении или воспоминании оно с той же интенсивностью наталкивается на неизмененную границу Я и обладает травматическим эффектом.
Эта неспособность Я перерабатывать болезненное впечатление, т. е. или впитать его и дифференцироваться от него, или изолировать его от страха и чувства вины с помощью защитных механизмов – Federn понимает как выражение недостатка присущего Я нарцисстического либидо, занимающего границу Я и сообщающую ей качество органа чувств.
В то время, как достаточное нарцисстическое замещение своих границ позволяет Я сначала переносить, а затем адекватно перерабатывать воспринимаемую боль, недостаток нарцисстического замещения границы Я делает Я пассивным относительно каждого болевого впечатления. Каждая фрустрация, каждая потеря объекта воспринимается как непосредственная угроза интеграции Я и должна как таковая отражаться.
Federn характеризует слабость Я как «первичную недостаточность», вследствие которой Я остается неспособным принять и переработать связанное с болью страдание, и предполагает, что эта первичная недостаточность становится исходным пунктом порочного круга, в котором накапливаются непереработанные болевые восприятия в форме простого, внешнего чувства боли, чтобы наконец навязать слабому Я отраженный болевой опыт в форме депрессии.
С моей точки зрения, психосоматическое заболевание имеет динамику, сходную с той, которую Federn описывает для депрессии. Психосоматическое заболевание может иметь функцию защиты нарушенного Я от дезинтеграции в качестве «эквивалента приступа страха» или депрессии.
Для Alexander (1951) возникновение «психологических и соматических симптомов происходит в одном организме», он видит в этом лишь «две стороны одного и того же процесса». Для него отделение психологического исследования от соматически-физиологического есть прежде всего проблема организации научной работы в целом. Единство психосоматического процесса подчеркивал также Schultz-Hencke, формулируя его в своей теории о коррелятах одновременности. Mitscherlich (1954) говорил об одновременном психосоматическом процессе и придерживался представления, что для научной работы психосоматический дуализм должен оставаться определяющим. В этом смысле он требует, следуя Freud, «чистоты методов» соматического и психологического исследовательских подходов. Вслед за Mitchrlich (1954), de Boor (1965) предложил для одновременного психосоматического механизма концепцию взаимосвязанных процессов психического и соматического развития, предполагая, что эти процессы генерируются ядром соматической или психической организации.
Психосоматическое заболевание видится, следовательно, как выражение разрыва параллельного психосоматического процесса, причем Mitscherlich (1966–67) находит интересное различие между еще психосоматическими заболеваниями, которые он понимает как нарушения в рамках психосоматической связи, и обычными соматическими заболеваниями, характеризующимися наступившей соматической «автономией дефекта».
С моей точки зрения, решающая проблема психосоматических исследований заключается не столько в вопросе дуалистической или монистической концепции связи психического и соматического. Ограничение исследований и построения теорий заложено, прежде всего, в индивидуально-психологическом понимании проблем, которое до сих пор господствует как в психоаналитических исследованиях в этой области, так и в традиционной медицине. Я склоняюсь скорее к предположению, что проявления психических и соматических нарушений в каждом случае указывают на нарушения межличностного процесса психического и соматического развития и что поэтому любая форма патологии, в том числе и проявляющаяся в образе индивидуального носителя, восходит к патологическому нарушению взаимодействия в группе, членом которой является больной, служащий ей как носитель симптомов. Разрыв целостного психосоматического процесса в индивидууме основывается, следовательно, на разрыве межличностного целостного процесса в группе, в которой он живет или вырос.
В первые месяцы после рождения потребности ребенка проявляются как сменяющиеся состояния напряжения и удовлетворенности и воспринимаются таковыми матерью и ребенком.
При нестабильном и дефектном реагировании матери на эти проявления не может развиваться дифференцировка внутреннего и внешнего. Возникают расплывчатые границы Я, идентичности тела, и доверие к собственным соматическим функциям нарушается неадекватным или клишированным поведением матери.
Ramzy и Wallerstein (1958) могли, например, показать, что способность ощущать боль формируется лишь в ходе раннего развития в общении ребенка с матерью.
Federn (1952a) говорит об очевидности границы соматического Я, которая должна оставаться интактной, чтобы внешний мир оставался очевидным. «Мы обладаем… постоянным чувством очевидности внешнего мира, возникающего вследствие того, что импульсы из внешнего мира проходят через границу соматического Я с особым качеством ощущений и чувства соматического Я. Психическое представительство границы соматического Я, чувство его очевидности отсутствует иногда лишь частично, например, для ног при ходьбе или для слуха, лица или вкуса. Легкая степень или простое притупление границы Я еще может компенсироваться волевым усилием. Это усилие сопровождает хорошо нам знакомую проверку реальности. Одновременно с ней устанавливается чувство очевидности. «Т. н. нормальный человек имеет постоянно и незаметно все свое чувство соматической границы, позволяющее чувствовать окружающий мир отдельно. Чувство очевидности основано на обращенном к Я, еще лучше на вложенном в чувство Я либидо. Лишь либидо формирует наше Я».
Ребенок, однако, в самом раннем периоде жизни вынужден опираться на мать как на вспомогательное Я, которая во взаимодействии с ребенком формирует его соматические границы адекватным реагированием на его потребности. Если мать не в состоянии делать это последовательно, то ребенок испытывает в фазе т. н. первичного нарцизма реальное повреждение: я говорю в этой связи о нарцисстическом дефиците, который тянется через последующие ступени развития. Межличностный процесс в симбиозе между матерью и ребенком имеет, таким образом, решающее значение для формирования соматического Я ребенка; здесь решается – успех или неудача (см. рис. 2).
Самость развивается по образцу ее первых объектных отношений. Объект, который до того был составной частью Я, формируется вначале как частичный объект из еще не структурированного Я. Путь к обретению себя или автономии Я является одновременно нарцисстическим и привязанным к объектам. По Spitz (1959), он тянется от соматического Я к восприятию не-Я, к первобытной самости и далее к нахождению идентичности. Поскольку для формирования идентичности жизненно необходимо нарцисстическое подтверждение соматического рода и эмоциональной атмосферы, дыра в Я означает комплементарное заполнение психосоматической симптоматикой, чтобы таким обходным путем выровнять нарцисстический дефицит и, наконец, получить теплоту и эмоциональную обращенность окружающей группы.
Этот двусторонний процесс развития Я, с моей точки зрения, в особенности существенен для рассмотрения психосоматической симптоматики, поскольку объектные отношения психосоматически реагирующего человека застревают на первичной нарцисстической стадии. У психосоматического больного формируется позднее как частичный объект психосоматический симптом, который до того был интегрирован в его еще не структурированном соматическом Я, и заполняет дыру в Я.