Страница 32 из 37
Рис. 2
Отграничение собственной идентичности есть не индивидуальное достижение, детское Я зависит от помогающей матери и понимающей группы, которые как «facilitating environment» (Wi
Если же доминирует структура потребностей матери, которая хочет преждевременно освободиться от своего ребенка, происходит задержка развития Я ребенка. Ребенок должен развивать защитные механизмы для восстановления равновесия поглощающим силы образом. Будущий психосоматический больной воспринял как травму эту внезапную разлуку в своем самом раннем детстве, наполнившую его чрезвычайным страхом. Все силы Я в будущем направлены на избежание повторения этого страха. Психосоматический симптом может в этом смысле пониматься как компенсирующая защиту от угрожающей дезинтеграции Я.
В этом смысле можно понимать психосоматическое заболевание также как нарушенную функцию умения сказать «нет». По Spitz (1959), активная агрессия (в моем определении – функция Я конструктивной агрессии) появляется после удавшегося разделения Я и Самости и связана с достижением функции суждения, умения сказать «нет». При этом Я не остается пассивным относительно неприятных стимулов, а регулирует коммуникацию в плане дифференцировки действий.
У психосоматического пациента эта способность суждения ослаблена, поскольку он не может различать Я и Самость. В детстве мать реагировала с особой беспомощностью на активные и агрессивные импульсы ребенка, которые воспринимала как нарцисстическую обиду. Репаративные выражаемые мускулатурой стремления ребенка отрицались, не распознавались и запрещались. Отсюда следуют: снижение подвижности, гиперактивность и превращение конструктивной агрессии в деструкцию, направляемую против собственного тела. Психосоматически реагирующий человек говорит «нет» себе самому.
Spitz (1959) понимает «нет» как основу способности коммуницировать. Психосоматически больной направляет свою агрессию на интернализованный в соматическом Я частичный объект. Я учится в этой фазе идентификации наряду со способностью к отграничению Я также наблюдать и перенимать общение с матерью, т. е. быть наблюдающей и оберегающей матерью. Поэтому понятно, что психосоматик завороженно, боязливо или строго наблюдает за своими функциями тела и изменениями, так, как если бы они не принадлежали ему.
Студентка 27 лет сообщила на групповом анализе (она с детства страдала бронхиальной астмой), что ее мать недавно написала ей: «Твое здоровье, дитя мое, есть моя наибольшая забота». Типичными для подобных матерей являются напрасные усилия ребенка добиться от них признания личного вклада детей в достижение собственной идентичности, успеха в учении и работе, партнерских отношениях, быту и путешествиях. Мать постоянно их игнорирует, обесценивая все эти усилия или считая их опасными для здоровья. Лишь когда дочь становится вольной и беспомощной, мать найдет время, любовь и внимание.
Психосоматически патогенной матери свойственна эмоциональная холодность и доминирующее поведение. Она безжалостно напяливает на ребенка свои собственные защитные механизмы и психические потребности. Это поведение психосоматик повторяет позднее в своем окружении, которое также должно ориентироваться на болезнь и связанные с ней потребности.
Wisdom (1961/62) следующим образом отличает психосоматическое заболевание от истерической конверсионной симптоматики: «При истерии плохой элемент (интроецированный, воспринимаемый разрушающим объект. – G. А.) принимает соматическое выражение, в то время как при психосоматическом расстройстве реагируют на плохой объект». При истерии конверсионный симптом является выражением символизируемой защиты Я, при психосоматическом заболевании симптом свидетельствует именно о неспособности Я к символизированию.
Злой объект не символизируется, а отражается, защита использует собственное тело, поскольку отграничение от злого объекта не удалось уже на архаическом уровне соматического Я. Таким образом, я понимаю психосоматический симптом как попытку компенсировать неудавшееся отграничение Я.
В этом плане следует также видеть смещение симптомов, с которым мы постоянно встречаемся в ходе лечения (Garma, 1967, 1969).
Это смещение симптомов имеет различные аспекты, которые в особенности становятся отчетливыми, когда за устранением психосоматического симптома следует психическая реакция или глубокая депрессия.
Я хотел бы кратко проиллюстрировать смещение симптомов на примере из моей практики.
Студент, который в детстве постоянно страдал от мучительных кожных заболеваний – экзем и гнойных высыпаний преимущественно на руках и лице – заболел в подростковом возрасте тяжелой бронхиальной астмой, которая сохранялась свыше 10 лет. Когда он с помощью курса аутотренинга смог избавиться от приступов астмы, он впал в состояние глубокой депрессии, которое в конце концов привело его к психоаналитическому лечению. В ходе анализа он смог испытать состояние чрезвычайной подавленности, которое он обозначал как «астма без астмы».
Защитный характер психосоматического заболевания отчетливо виден в этом случае.
Мы знаем примеры, когда психотически реагирующий пациент становится свободным от психотической реакции на время соматического заболевания. На это обстоятельство среди других указывали уже С. G. Jung (1907) и Dreyfuss (1908); Kuetemeyer (1953) связал с этими наблюдениями свою теорию «характера эквивалента» психосоматического заболевания. Этот характер эквивалента психосоматическое заболевание приобретает, прежде всего, в связи с бессознательной динамикой в семейной группе. Носитель психосоматического симптома имеет определенное значение в поддержании гомеостаза семьи.
Эта гипотеза является результатом изучения и лечения 1987 пациентов, которые с 1965 г. в течение 7 лет наблюдались мной и моими сотрудниками в Берлинской Немецкой Академии Психоанализа.
Из этих 1987 пациентов 35 % имели психосоматические расстройства. В 11 % случаев семья распадалась после того, как «носитель симптомов» покидал семью, чтобы учиться в другом городе; в 21 % другой член семьи, часто сама мать, перенимал роль носителя симптомов. Можно сказать, что слабейший член семьи должен взять на себя роль носителя симптомов, чтобы спасти семью от распада; в 3 % случаев наступала психотическая реакция другого члена семьи.
Исследованные и леченные нами больные студенты обращались не в связи с их психосоматическими симптомами, а с общими жизненными трудностями, проблемами в работе, страхом общения и неспособностью к партнерским отношениям. Это обстоятельство сильно повлияло среди прочего на наши исследования и технику лечения психосоматических синдромов, а именно: обращение с психосоматическим симптомом и анализ конфликтов, стоящих за симптомами.
Я хотел бы различать первичные и вторичные психосоматические заболевания. В первом – первичные функции Я затронуты как выражение очень раннего и тяжелого заболевания Я, напр., нарушения речи, походки, питания, зрения и слуха. Симптомы при этом фиксированы и малоподвижны, они фиксированы в целостном соматическом процессе. При вторичном психосоматическом заболевании достигается ступень формирования символов на уровне органного языка. Оно увязано с ситуацией и подлежит, скорее, смещению симптомов, причем болезненный процесс может принимать деструктивные формы на службе враждебного сверх-Я. В целом я вижу психосоматическую реакцию как нарушение автономной функции Я конструктивной агрессии (Ammon, 1970a, 1973).