Страница 30 из 37
Использование вторичных орально-регрессивных защитных механизмов наступило у моей пациентки, когда не удалось заместительное нарцисстическое удовлетворение автономного чувства собственной ценности.
Нарушенная оральность имеет аспект Я и аспект инстинкта. Аспект Я состоит в неудавшемся различении Я и не-Я и, тем самым, в диффузии идентичности. Аспект инстинкта состоит в оральной фиксации связи с матерью, которая вместе с материнской идентификацией, постоянно возможной в рамках диффузии идентичности, ведет к гомосексуальности, возможно у обоих полов.
7. Психосоматика
В предшествующих главах о шизофренной и депрессивной реакции, о сексуальной перверсии и пограничном синдроме уже стало ясно, что все эти ранние заболевания Я часто связаны с более или менее выраженной, более или менее хронифицированной психосоматической симптоматикой. Я хотел бы в дальнейшем исследовать психосоматическую реакцию в ее связи с развитием Я, показателем нарушения которого она является.
Психосоматическое заболевание рассматривалось до сих пор в понятийных рамках учения Freud о неврозах. Психосоматический симптом в соответствии с этим является, как и прочие проявления невроза, выражением конфликта между инстинктивными притязаниями и защитой Я и истолковывается как компромисс, которым недостаточно отраженное инстинктивное желание создает себе искаженное выражение.
Freud (1894) в этом смысле понимал психосоматические симптомы истерии как результат специфического процесса вытеснения, который он обозначал конверсией. Соматический симптом понимается при этом как представитель одного или нескольких «невыносимых представлений», сумма либидинозного возбуждения которых «превращается в соматику».
Этот «прыжок из психического в соматическую иннервацию» (Freud, 1909a) оказывается возможным благодаря специфической предрасположенности, «способности к конверсии» (Freud, 1894) – мысль, которую Freud позже более дифференцированно понимал в концепции «рядов дополнений» (Freud, 1905a) и «соматического ответа» (Freud, 1905b; 1909b). Компонент Я в генезе соматического симптома видится здесь в защитном действии Я, которое точнее определяется как специфическая форма вытеснения.
Mitscherlich (1954) высказал в связи с этой концепцией интересную мысль, что психосоматические заболевания являются результатом двухфазной защиты от инстинктивных потребностей. Последующее вытеснение в соматику происходит, когда психические защитные операции Я прорываются по внутренним или внешним причинам в форме невротических симптомов и психическое совладание с конфликтом не становится более возможным.
Остается открытым вопрос, откуда угрожаемое Я берет силы для второй фазы защиты, последующего вытеснения в соматику. Каковы психодинамические процессы, которые превращают организм в локус симптомов, и какую роль играет при этом Я?
Mitscherlich сам дает здесь идею, которую, впрочем, далее не развивает. Он говорит о том, что в т. н. «конституционной склонности к болезни, соматическом ответе Freud (1905b «могут скрываться ранние психические травмы и их психосоматические следствия». Он указывает в этой связи на Freud (1916/17), который считает подобные травмы тем более весомыми, «что они приходятся на время незавершившегося развития и именно благодаря этому могут стать травматичными». Freud иллюстрирует это следующим сравнением: «булавочный укол в область клетки, отвечающую за клеточное деление, может иметь гораздо более серьезные последствия, чем то же повреждение, нанесенное зародышу или взрослому животному».
Исследования Greenacre (1953, а, b) подтвердили это сравнение. Они смогли показать, что травматичные влияния соматизируются тем сильнее, чем на более ранних этапах развития: они произошли.
Если же «соматический ответ», представляющий предварительное условие для возможности конверсии, сам приобретает в истории жизни, это, с моей точки зрения, вынуждает нас к значительной дифференцировке наших представлений о генезе психосоматических симптомов.
Уже Freud (1926) указывает на эту возможность, когда говорит: «Вполне возможно, что психический аппарат перед отчетливым разделением Я и Оно, перед формированием Сверх-Я использует иные методы защиты, чем до достижения этих ступеней организации».
Fenichel (1945) также считал психосоматические симптомы выражением «прегенитального конверсионного невроза», не делая, однако, из этого далекоидущих теоретических выводов. Rangell (1953) придерживался точки зрения, согласно которой конверсия является защитным механизмом, который может применяться на всех уровнях развития либидо и Я.
Freud (1895a) предложил теорию психологии Я, связанную с психосоматической симптоматикой – концепцию «невроза страха». Он указал на то, что психосоматические «эквиваленты приступа страха» или «ларвированные состояния страха» вполне могут заменить приступ страха, и причислил их к защитным механизмам проекции.
В «Я и Оно» (1923) Freud развивает концепцию, согласно которой Я может пониматься как «измененная под прямым воздействием внешнего мира часть Оно», своего рода «продолжение поверхностной дифференцировки». Freud в особенности подчеркивает, что восприятие собственного тела представляет собой важный фактор этого процесса дифференцировки. «Собственное тело, и прежде всего его поверхность, является местом, из которого одновременно может исходить внутреннее и внешнее восприятие. Оно воспринимается как другой объект, но при осязании дает ощущение двойного рода, одно из которых может приравниваться к внутреннему восприятию». В этом смысле Freud констатирует: «Я – прежде всего нечто соматическое, это – не только сущность поверхности, но и проекция этой поверхности».
Schilder (1923) развил эту мысль в своей концепции схемы тела, и Fenichel (1945) следующим образом описывает функцию этого психического формирования, решающую в отношении истории развития: «Благодаря одновременному появлению обоих, внешних тактильных и внутренних сенсорных ощущений, тело становится чем-то отдельным от остального мира и, таким образом, различение себя от не-себя становится возможным». Он подчеркивает, что психическое представительство тела и его органов, так называемый образ тела, делает возможным представление о собственном Я и поэтому имеет основополагающее значение для дальнейшего развития Я. Образ Я является ядром Я.
Deutsch (1953) использовал эту концепцию соматического Я для объяснения психосоматических заболеваний: он указывает на то, что при психосоматических заболеваниях также вовлекаются психические представительства нарушенных соматических функций. Репаративные попытки Я для восстановления интактного представления о теле нарушаются невротизирующими воздействиями окружения, амальгамирующимися с ранними нарушениями развития Я и инстинктов и формирующими вместе с патологически измененным восприятием собственного тела базу для психосоматического заболевания.
Основываясь на своей концепции роли картины тела в генезе психосоматических заболеваний, Deutsch (1959) подверг понятие конверсии кардинальному пересмотру. В качестве формирующего принципа процесса конверсии он обозначает символизирование и исследует его функцию для отношений с соматическим Я и объектных отношений. Я соединяет опыт отдаленности от внешних объектов прежде всего с чувством, что части собственного тела отделены и утрачены. Проекцией чувственного восприятия своего тела на воспринимаемые отдельно части внешние объекты, так сказать, вновь соединяются с телом, восстанавливая его утраченную неповрежденность.
Этот процесс, благодаря которому внешние объекты вообще могут принимать характер реальности, Deutsch обозначает как символизацию или ретроекцию. Он предполагает, что символизирующая ретроекция является последовательным процессом, и считает, что его нарушения вызывают симптомы конверсии или психосоматические заболевания.
В развитии картины тела и выделении собственного тела из мира восприятия особое значение имеет восприятие боли, на что указал уже Freud (1923). Он констатирует: «Стиль, в котором при болях приобретается новый опыт своих органов, может быть, определяет собой последующее представление о собственном теле». Тем самым болевой опыт приобретает конституирующую функцию в развитии Я, и возникает вопрос, какое значение в этой связи должна иметь боль, связанная с психосоматическими заболеваниями.