Страница 6 из 8
Внимание!
Мы не рекомендуем самостоятельно, без наличия специального образования и подготовки и без наличия специальных навыков применять методы усиливающие местное кровотечение – это может быть опасным для жизни пациента.
3.3.2. Неконтролируемое постприставочное кровотечение
Неконтролируемое постприставочное кровотечение бывает и сильным, и обильным, особенно если при приставке пиявками был поврежден поверхностно расположенный кровеносный сосуд. Поэтому неконтролируемое постприставочное кровотечение, как правило, является венозным или артериальным (что крайне редко, но теоретически возможно) кровотечением.
Обычно пиявки не могут прокусить стенку крупного сосуда при нормальных кожных покровах и развитой подкожной клетчатке. «Разве только самая крупная и сильная пиявка может иногда прокусить большую жилу, и в этом результате ее действия будет то же, как и общего кровопускания; но для пиявок, обыкновенно, выбираются большею частию такие места, где большие сосуды не лежат тотчас под кожею, и поэтому ранение их пиявками считается весьма редким явлением» [Воскресенский А., 1859, с. 427–8].
Однако при заболеваниях, приводящих к истончению кожных покровов и дистрофии подкожной клетчатки, при выраженном поверхностном сосудистом рисунке, при повышенном артериальном давлении у пожилого пациента или в глубоком старческом возрасте пиявка своим укусом может повредить целостность сосудистой стенки вены среднего размера. В этом случае кровотечение может быть весьма обильным.
Внимание!
Следует всегда помнить о возможном наличии гемофилии у пациентов мужского пола и об аккуратном применении пиявок у больных, принимающих препараты антикоагулянты. Таких пациентов в клинической практике становится с каждым годом все больше, но прием антикоагулянтов не является противопоказанием к лечению пиявками. В этом случае требуется разумный подход в лечении пациента и нахождение консенсуса с лечащим врачом пациента.
Ранее мы упоминали, что неконтролируемое кровотечение, как правило, бывает ошибкой или небрежностью специалиста; для предотвращения этой ошибки необходимо четко ориентироваться в топографической анатомии крупных поверхностных сосудов.
Приведем одно из наиболее часто нарушаемых правил приставки пиявок в области сосцевидных отростков. В этой области пиявки должны быть поставлены почти строго по вертикальной линии, отступив примерно около 0,5–1,0 см от ушной раковины (рис. 3.02). Ближе к ушной раковине их ставить не следует, учитывая, что поверхностно, в задней околоушной бороздке проходят задние ушные артерии (а. auricularis posterior, бассейна наружной сонной артерии а. carotis externa) и вена (v. auricularis posterior, бассейна наружной яремной вены v. jugularis posterior), и их перфорация пиявками может вызвать сильное кровотечение. На эту анатомическую особенность указывали еще около 60 лет назад Г.Г. Щеголев и М.С. Федорова (1955, с. 58), но подобные случаи в клинической практике и сегодня, к сожалению, не редкость…
Рис. 3.02. Пациентка 31 год. Правильная приставка на область сосцевидного отростка. Фото 02.02.2018
Нужно также знать, что не всегда неконтролируемое кровотечение является ошибкой или небрежностью, иногда такой процесс возникает у опытных специалистов без какой-либо видимой причины, как бы «на пустом месте». Никто от подобных осложнений не застрахован, поэтому будьте аккуратны и внимательны при работе с каждым своим пациентом.
Внимание!
Обильное кровотечение иногда возникает и после технически правильной приставки пиявок в области бедренного треугольника, на передней брюшной стенке, в области проекции пупартовых связок у мужчин и проекции яичников у женщин. Поэтому, во-первых, не торопитесь и не применяйте одновременную приставку большого количества пиявок. Во-вторых, соблюдайте правило симметричности – на одном сеансе приставки используйте только одну из симметричных сторон – либо левую, либо правую. На противоположную сторону приставите пиявки во время следующего сеанса.
3.3.2.1. Профилактика развития неконтролируемого постприставочного кровотечения
Принципы борьбы с неконтролируемым кровотечением полностью соответствуют основным принципам борьбы с общими венозными кровотечениями.
На первом месте стоят профилактические мероприятия:
• клинический опрос пациента на предмет опасности возможного кровотечения;
• если сомневаетесь в своей оценке пациента, назначайте необходимое гематологическое обследование, консультацию гематолога. Проведите консультацию с врачом, ведущим пациента, или тем, кто назначил данному пациенту терапию антикоагулянтами или гормонами;
• клинический осмотр пациента и пальпация мест планируемой приставки пиявок на предмет отсутствия в этом месте крупного венозного или артериального сосуда;
• мы не рекомендуем производить внутривлагалищную приставку пиявок, если вы не являетесь врачом акушером или гинекологом, и в отсутствие специального гинекологического оборудования, и вне стен специализированного отделения.
Внимание!
На первых процедурах с незнакомым пациентом используйте минимальное количество приставляемых пиявок – 2–3 особи. Никогда не торопитесь «излечить» пациента за один-два приема, назначая ему массированную «кавалерийскую атаку» пиявками на каждом сеансе. Никогда не идите на поводу у пациента, если он просит «полечить его быстро», мотивируя свое желание ограниченностью имеющегося у него времени на лечение. Помните, что мгновенное излечение – это к волшебникам и чародеям, а не к вам! Ваше лечение должно быть квалифицированным, эффективным, аккуратным и, к сожалению, не всегда быстрым. Помните, «что если в одной комнате собрать девять беременных женщин – за месяц они не родят»!
3.3.2.2. Методы остановки неконтролируемого постприставочного кровотечения
Наиболее эффективный метод – простое сильное пальцевое пережатие кровоточащих ранок от укусов пиявок, поэтому в вашей рабочей укладке обязательно должны быть несколько пар одноразовых стерильных перчаток. Рекомендуем непосредственно к ранке прижимать плотно свернутый ватный косметический диск.
Наложение плотной давящей повязки с использованием гемостатической губки. Для этого вскрываем пакет с гемостатической губкой, нарезаем ее квадратами нужной площади, накладываем их друг на друга, и всю эту конструкцию прижимаем непосредственно к кровоточащему участку. Сверху накладывается плотная давящая повязка.
Возможно применение коагулирующих методов остановки кровотечения (прижигание раскаленным железом и электрокоагуляция). Прижигание накаленным докрасна железом, в течение многих столетий являлось основным методом остановки кровотечения при ранах и хирургических ампутациях в военно-полевой медицине и общей хирургии.
Внимание!
При неэффективности кровоостанавливающих мероприятий в течение двух часов следует вызывать «скорую неотложную помощь».
Глава 4
Постприставочный синдром
Постприставочный синдром – это, пожалуй, один из самых интересных и сложных вопросов в трудотерапии. Постприставочный синдром – это «терра инкогнита» современной гирудотерапии, то, о чем практически ничего не говорят на курсах по гирудотерапии. Мы стали заниматься этим вопросом с 2009 года, и результаты наших исследований с подробным и детальным анализом и обсуждением были представлены в отдельных книгах [Сухов К.В., 2011 а, 2011 Ь] и статьях [Сухов К.В., 2011; Sukhov К., 2014 а, 2014 b]. В настоящем издании мы не можем полностью изложить всю информацию ввиду ее значительного объема, поэтому ограничимся лишь конспективным изложением собственных представлений об этом явлении.