Страница 5 из 8
Мы предлагаем ввести понятие допустимого объема кровопотери у пациента при сеансе лечения пиявками: для этого необходимо сосчитать количество приставленных пиявок и умножить их на допустимый суточный объем кровопотери (30–40 мл). Например, приставлено шесть среднего размера пиявок, в этом случае планируемый суточный объем кровопотери составит 180 (6 шт. пиявок х 30 мл) – 240 (6 шт. пиявок х 40 мл) мл. Подобный допустимый объем кровопотери в результате одного сеанса гирудотерапии суммарно согласуется и с мнением наших коллег: «Суммарная кровопотеря в результате одного сеанса гирудотерапии, очевидно, не должна превышать 200–250 мл с учетом конституции пациента. Эти расчеты несколько ниже донорских норм, что создает запас прочности, уверенности в соблюдении принципа "не навреди"» [Савинов В.А. с соавт., 2004, с. 151].
Чрезмерное кровотечение – это кровотечение, по своему объему значительно (на 50 % и более) превосходящее допустимый суточный объем кровопотери у данного пациента.
Мы разделяем мнение большинства авторов, что чрезмерное кровотечение является осложнением [Каменев О.Ю., Барановский А.Ю., 2008, с. 137; Ольшевская Н., 2009, с. 23–4; Рзаев Н.М., Закирджаев Д.Д., 1979, с. 133; Савинов В.А. с соавт., 2004, с. 156; Kumar N. с соавт., 2005; и др.] и, как правило, возникает в двух случаях.
Первый – когда у пациента не распознано какое-либо отклонение в системе свертывания крови – врожденное (например, гемофилия) или приобретенное (например, связанное с приемом антикоагулянтов).
Второй – это нарушение техники приставки – например, приставка произведена непосредственно над поверхностно лежащей веной. Как правило, чрезмерное кровотечение является венозным неконтролируемым кровотечением.
3.3. Представление о постприставочном кровотечении
Постприставочное кровотечение – это кровотечение, развивающееся непосредственно после снятия пиявок из ранки от укуса пиявки и различается по степени интенсивности – от подкравливания (капиллярное кровоистечения) до сильного профузного (венозное при перфорации стенки крупной вены) кровотечения. Постприставочное кровотечение может быть контролируемым и неконтролируемым.
Контролируемое кровотечение – искусственно поддерживаемое кровоистечение, или кровотечение для достижения максимального кровоизвлечения из данного участка тела.
Неконтролируемое кровотечение – как правило, возникает редко и является ошибкой или небрежностью специалиста – приставкой пиявок в области крупных сосудов или над истонченными кожными покровами.
3.3.1. Контролируемое постприставочное кровотечение
Контролируемое постприставочное кровотечение, или кровоизвлечение – наиболее часто применяемая нами процедура для максимально возможного кровоизвлечения из места приставки пиявок. Для этого применяются различные методы и способы, усиливающие кровоистечение из ранок, образовавшихся от укусов пиявок. С целью увеличения объема и продолжительности кровоизвлечения наиболее широко применяются местное наложение влажных горячих компрессов и припарок, помещение кровоточащего участка в емкость с горячей водой (ванна, таз), обмывание теплой водой, постановка кровососных банок и др.
Широко применял контролируемое кровоизвлечение в своей практике Матвей Яковлевич Мудров (1776–1831), один из основателей русской терапевтической школы, первый директор медицинского факультета Московского университета (1812). Он назначал приставки медицинских пиявок в комплексном лечении холеры и писал: «Когда пиявки отвалятся, давать крови сочится несколько времени на теплые мокрые припарки, сделанные из салфеток или холстинных тряпок, намоченных в горячей, как рука терпит, воде и отжатых почти досуха…» [Мудров М.Я., 1831].
Выдающийся московский врач-терапевт Григорий Антонович Захарьин (1829–1897), активно применявший лечебные свойства пиявок в течение всей свой профессиональной деятельности, пишет: «Наилучший эффект отвлекающего кровоизвлечения бывает тогда, когда по отпадении пиявок поддерживают кровотечение, промывая ранки теплой водою, до тех пор, пока кровь, в начале обыкновенно весьма темная, станет светло-красною» [Захарьин Г.А., 1893].
«При отпадении пиявок в большем числе случаев кровь из ранок продолжает идти сама собой, не скоро останавливается; и потому, смотря на цели лечения, можно дать свободу истечению крови до известного времени, или даже искусственно содействовать его поддержанию, или же должно остановить оное. В первом случае всего лучше действует сырая теплота: с этой целью кровоточащие ранки почаще обтираются и промываются губкой, напитанной теплой водой, чтобы кровь в них не застаивалась и не сгущалась; или под них накладывают теплые припарки…с теплой водой…или же просто компресс, напитанный теплой водой, либо примочка из теплой воды, или из теплого молока. Эти припарки и примочки время от времени должно возобновлять, сменяя охладевшие теплыми…» [Воскресенский А., 1859, с. 442–3].
В своей клинической практике мы наиболее часто применяем местное наложение влажных горячих компрессов. В качестве средств извлечения используем обычные косметические ватные диски (хлопковые), тканевые салфетки, полотенца или куски чистой ткани. Предварительно намочив их «в горячей, как рука терпит, воде и отжав их почти досуха», следует накладывать их на ранки от укусов пиявок, как компресс (рис. 3.01).
Если пациент находится в положении лежа и не совершает активных движений, то достаточно просто наложить такие салфетки или ватные диски, плотно прижав их к кожной поверхности пациента. Если пациент собирается во время выполнения процедуры передвигаться, то лучше зафиксировать наложенные компрессы каким-либо перевязочным средством (например, эластичным бинтом или трубчатым сетчатым бинтом).
В среднем время нахождения таких горячих компрессов – около 20–30 минут. Через указанное время снимаем эти компрессы и стираем для последующего применения у этого же пациента либо просто выбрасываем. Такую процедуру с горячим компрессом можно повторить дважды, но следует при этом обратить внимание на состояние кожных покровов под компрессом: если возникает мацерация кожи, то процедуру лучше прекратить.
Освобожденные от компресса кожные покровы протираются влажной салфеткой, смоченной теплой водой, затем на них накладывается сухая впитывающая повязка. В качестве повязки можно использовать женские гигиенические прокладки, одноразовые впитывающие салфетки и пеленки, впитывающие простыни «Тена» и т. д. Фиксирование повязки проводится в зависимости от места локализации в соответствии с принципами и правилами десмургии.
a
b
с
Рис. 3.01. Пациентка 33-х лет. На очередном сеансе трудотерапии, приставка пиявки под нижний угол нижней челюсти справа (фото 27.02.2018): а – общий вид приставки; b – после снятия пиявки наложен компресс из ватного диска слегка смоченного горячей водой; с – после нескольких смен влажных ватных дисков наложен сухой ватный диск.
После проведения подобных процедур на использованных компрессах остаются обширные кровяные пятна со слизистыми плотными кровяными сгустками темного, иногда почти черного цвета. Наличие подобного цвета сгустков носит еще и локальный диагностический признак, указывая на проблему лимфатического оттока и венозный застой в данной области. По мере лимфатической и венозной разгрузки данной области цвет кровяного пятна становится более светлым и алым, а кровяные сгустки почти не формируются.
Применяя контролируемое постприставочное кровоизвлечение, мы можем, во-первых, извлечь максимальный объем интерстициальной жидкости и капиллярной крови – это важно при лечении различных воспалительных заболеваний, трофических нарушений и патологии лимфатического оттока (панариции, отиты, тромбофлебиты, лимфадениты, активное ведение постприставочного синдрома и т. д.). Во-вторых, мы можем усилить местное венозное кровотечение: пиявки приставляют непосредственно на выступающие вены и венозные узлы, что позволяет извлечь максимальный объем венозной крови – это важно при лечении патологии венозной системы и нарушения системы венозного оттока (различные варианты варикозной болезни вен, особенно нижних конечностей, геморрой и др.).