Страница 4 из 8
Глава 3
Постприставочное кровотечение
После самостоятельного отпадения или принудительного снятия медицинской пиявки с места ее приставки всегда развивается кровотечение. Под кровотечением понимается любое излияние крови из сосудов [Зайчик Л.Ш., Чурилов Л.П., 2005, с. 239].
Классификация кровотечения достаточна обширна: по происхождению – капиллярные, паренхиматозные, венозные, артериальные, внутренние, наружные и т. д. В свое время Р. Вирхов описал триаду, характеризующую механизм нарушения целостности кровеносного сосуда: per rhexin (путем разрыва сосудистой стенки), per diapedesin (путем диапедеза перепрыгивания, просачивания сквозь стенку сосуда), per diabrosin (путем разъедания стенки, например, литическими ферментами гноя). Мы не считаем необходимым в данной работе полностью освещать вопрос классификации кровотечения; если он интересен – рекомендуем полистать специализированную литературу по травматологии, хирургии, военно-полевой медицине и т. д.
3.1. Патогенез постприставочного кровотечения
Местом приложения медицинских пиявок являются кожные покровы тела человека и иногда слизистые оболочки (носовая и ротовая полость, область промежности и влагалище у женщин). Своим укусом пиявка повреждает покровы тела на глубину не более 1,5 мм – обычно, это уровень перфорации сосочкового слоя дермы и повреждения капиллярного русла.
Поэтому вытекающая из ранки, оставленной от укуса пиявки, жидкость представляет собой смесь из интерстициальной (межклеточной) жидкости и капиллярной крови в разных пропорциях. Именно поэтому при исследовании капли такой жидкости в темнопольном микроскопе можно увидеть картину, разительно отличающуюся от исследования обычной периферической крови.
Красный цвет этой смеси придает капиллярная кровь, которая собой представляет смешение артериальной и венозной крови. В зависимости от преобладания артериальной или венозной ее составляющей красный цвет имеет оттенки от темно-вишневого (почти черного) до алого, что имеет важное диагностическое значение.
Если оттенок истекающей жидкости алый или ярко-красный, то это указывает на преобладание артериальной составляющей, то есть в ткань приходит под давлением артериальная кровь – это признак хорошего тканевого кровообращения. Если оттенок истекающей жидкости темно-красный (иногда темно-вишневый, почти черный), то это признак преобладания венозной составляющей, то есть в ткани имеется венозный застой – что является неблагоприятным признаком в оценке тканевого кровообращения.
Таким образом, в обычных условиях из ранки от укуса пиявки мы получаем смешанное капиллярное кровотечение, истечение межклеточной и лимфатической жидкости. Сначала жидкость выделяется из ранки достаточно быстро – набегающими каплями, затем постепенно замедляет свой темп и переходит в медленное истечение, когда последующая капля медленно просачивается за предыдущей. На основании этого более логично будет называть явление выделяющейся из ранки от укуса пиявки жидкости постприставочным кровоистечением, или просто – кровоистечением.
Наш собственный опыт показывает, что нормальное постприставочное кровоистечение, особенно после первых сеансов приставки пиявок, может быть достаточно длительным – до 24–48 часов, что вполне согласуется и с литературными источниками [Хардиков А.В., Газазян М.Г., 2008, с. 103; Ibrahim А. с соавт., 2003; Alam S. с соавт., 2008; Mory R.N. с соавт., 2000]. В последующие сеансы приставок время кровоистечения укорачивается и, как правило, составляет 4-12 часов [Лукашев В.А., 1948; Ikizceli I. с соавт., 2005; Munro R. с соавт., 1989].
Время кровоистечения из ранок на первых сеансах гирудотерапии является хорошим диагностическим признаком. Если это время укорочено (2–4 часа), то это неблагоприятный признак, указывающий на повышенную вязкость и свертываемость периферической крови, что может соответствовать повышенному риску внутрисосудистого тромбообразования.
Внимание!
Мы рекомендуем всегда предупреждать пациента о возможном длительном кровоистечении при гирудотерапии. К сожалению, многие пациенты, ранее не имевшие дело с лечением пиявками, при виде кровоистечения из ранок, оставшихся после укусов пиявок, нередко приходят в ужас и всякими доступными средствами стараются его приостановить. Нередко дело доходит до вызовов «скорой неотложной помощи» или экстренной госпитализации, заканчивающейся наложением хирургических швов на кровоточащие ранки, как на это указывают некоторые авторы.
Приводим пример, описанный В. Кауа с соавт. (2011) как случай длительного венозного кровотечения после лечения пиявками, из опыта отделения хирургии крупного клинического и исследовательского госпиталя в Стамбуле (Турция).
25-летняя женщина обратилась в неотложное отделение по поводу 24-часового венозного кровотечения, не прекращающегося после сеанса лечения медицинскими пиявками. Женщина страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей, и ей были приставлены несколько пиявок на кожные покровы левой голени сзади. Сеанс приставки продолжался около 3-4-х часов, после этого пациентке была наложена повязка на места укусов. Поскольку в течение 24 часов кровотечение не остановилось, то обеспокоенная женщина обратилась в хирургическое отделение, где ранки осмотрели, наложили давящую повязку и отправили пациентку домой. Спустя 4 часа пациентка вновь поступает в отделение с теми же жалобами – на кровотечение. Произведен повторный хирургический осмотр и наложены лигатуры на кровоточащие сосуды. Кровотечение остановлено, пациентка отправлена домой. Спустя 7 дней после проведенной операции произведен повторный осмотр пациентки: операционное поле чистое, признаков воспаления нет, ранки все зажили первичным натяжением.
В описанном случае видна явная недоработка специалиста по лечению пиявками.
Во-первых, по-видимому, пациентку не предупредили о возможности длительного кровоистечения – что были обязаны сделать.
Во-вторых, не контролировали состояние пациентки после сеанса приставки. Следует договориться о том, что пациент должен по телефону сообщать, остановилось или не остановилось у него кровоистечение, для этого обозначается конкретное время – через 12, 18 и 24 часа после приставки. Если в течение указанного времени остановки кровоистечения не происходит, то необходимо лечащему специалисту активно осмотреть пациента для определения дальнейшей тактики ведения.
В описанном случае хирурги доблестно справились с «опасным кровотечением» и еще раз показали «всему миру» опасность гирудотерапии, специалист по пиявкам проявил непрофессионализм и навсегда потерял своего пациента, а пациентка, мы думаем, больше повторно никогда не обратится к этому методу лечения, хотя именно ей он показан больше, чем кому-либо другому…
На самом деле необходимо было только объяснить пациентке о возможном кровотечении и совместно с ней контролировать это кровотечение, так как оно даже не вышло за обычные временные рамки.
3.2. Допустимый объем кровопотери и чрезмерное кровотечение
По вопросам объема кровопотери при лечении медицинскими пиявками мы разделяем точку зрения наших коллег из г. Курска: «В количественном отношении мы считаем физиологически допустимой «объемную кровопотерю» с одной точки – до 30 мл в течение суток. Примерно 10–15 мл (50 % крови) выделится в течение первого часа, в дальнейшем темп кровотечения замедляется и, несмотря на кажущееся обильное пропитывание салфеток, содержание форменных элементов крови в отделяемом прогрессивно уменьшается. Здесь необходимо пояснить, что допускаемые нами 30 мл «объемной кровопотери» не соответствуют истинной кровопотере: уже через 2 часа содержание форменных элементов в выделяющейся из ранки крови падает в 5 раз, а через 6 часов их количество в отделяемом из ранки уменьшается в 10 раз и более» [Хардиков А.В., Газазян М.Г., 2008, с. 103].