Страница 11 из 14
– интересами пациентов – 25 %;
– интересами медицинского учреждения – 21 %;
– мотивами, противоречащими интересам учреждения, – 17 %;
– личными статусными интересами – 12,5 %;
– мотивами, противоречащими интересам пациента, – 8,5 %.
Очевидно, что результатом некритичного принятия врачами установок всемогущества и понимания границ своей профессиональной роли является развитие большого количества иррациональных идей, касающихся гипертрофии собственной ответственности и значимости в жизни других людей, необходимости постоянного одобрения другими людьми, перфекционизма в работе и катастрофизации неудач («Я полностью ответственен за состояние своих пациентов», «В моей работе все должно выполняться самым лучшим образом, иначе…»), способствующих развитию профессионального стресса, поскольку они искажают реалистичное профессиональное самосознание. Это вполне подтверждает представление З. Фрейда (1910) о том, что «…наиболее успешные случаи во врачебной практике – это те, в которых врач встречает пациента без предвзятых представлений и предварительных внутренних условий, без установки, что пациент должен им соответствовать, с открытой готовностью к сюрпризам и неожиданностям в своих переживаниях и реакциях в процессе взаимодействия с пациентом».
В контексте этой идеи вполне объяснима показанная в работе А. Д. Доника и соавт. (2006) достаточно высокая распространенность у российских врачей сочетания альтруистической направленности личности с эгоцентрическими установками, что представляет собой вполне определенный и часто напряженный внутренний конфликт профессиональных и личных мотивационных установок у врачей.
В анализе принципов и технологии работы балинтовской группы представляется важным то обстоятельство, что профессия врача связана с необходимостью оказывать постоянное влияние на другого человека, на пациента и его окружение. Возможность оказания такого влияния позволяет говорить о манипулятивном характере врачебной деятельности, которая во многих случаях реализует личностный мотив власти. С. Б. Гнедова и соавт. (2007) в определении мотивации власти отмечают мобилизацию внутренних и внешних ресурсов, направленную на достижение желаемого результата и ощущение собственной эффективности, поскольку социальная власть – это способность достигать желаемого эффекта в физическом состоянии, поведении, переживаниях других людей. Она является сложной системой, включающей амбивалентные мотивы стремления и избегания возможностей контроля над окружающей социальной средой. Можно считать, что успешная профессиональная деятельность в медицине предусматривает достаточно частую реализацию мотива власти, хотя бы, например, в достижении необходимого терапевтического комплайнса (приверженности к соблюдению врачебных назначений) со стороны пациента и, соответственно, необходимого лечебного эффекта.
Мотивация власти у медицинских работников – явление гораздо более сложное, чем мотивация достижения, поскольку в стремление чувствовать себя сильным и способным оказывать влияние на других людей могут быть вовлечены самые разнообразные, прежде всего неосознаваемые, мотивы. По мнению А. В. Емельяненковой (2008), мотивация власти является одной из базовых составляющих внутренней мотивации при выборе профессии, относящейся к коммуникативным («человек – человек»), в частности помогающим, профессиям. Контекстуальный анализ материалов проведенных автором фокус-групп показал, что мотивация власти может трансформироваться, являясь основанием для осуществления других причин и мотивов выбора этой профессии, в частности потребности в самоуважении, в стремлении повышения самооценки через достижение значимого социального статуса. Многим из опрошенных респондентов представляется, что именно мотивация власти является одним из ведущих факторов, определяющих достижение успеха в манипулятивной профессии, а скорость достижения и степень профессиональной деформации и связанного с ней выгорания во многом определяется выраженностью мотивации власти в структуре личности и способностью к ее рациональному и конструктивному контролю.
Представляет интерес также показанная в этом исследовании внутренняя конфликтность мотивации стремления к власти. Она относится не только к самой ее структуре, но и к ее отдельным компонентам. Так, стремление к власти значимо связывается не только с настойчивостью и доминантностью в коммуникации, стремлением изменять поведение партнера, но и со сдержанностью, умением создавать атмосферу доверия и открытости. Избегание власти может ярко проявляться как робость, нерешительность и неуверенность, но может вместе с тем проявляться в нетерпимости к чужим ошибкам, несоответствии действий другого человека своим представлениям о его должном поведении, например, о необходимости пациента проявлять должную степень комплайентности и тем самым подтверждать представления врача об успешности и эффективности его действий. Содержание мотивов стремления к власти и к ее избеганию у медицинских работников тесно связано с их личностными особенностями. Наиболее ярко это отражается в характеристиках их самооценки.
Естественно, все это предполагает обсуждение вопроса о том, является ли осуществление такой мотивации одной из важных характеристик взаимодействия «врач – пациент», или это может быть личностной характеристикой (установкой) самого врача, для которого пациент становится объектом профессионального воздействия. Кроме того, интересно и то, до какой степени выраженности такое личностное качество врача является полезным, повышающим эффективность его профессиональной деятельности, позволяющим использовать власть над другими людьми для мобилизации не только своих, но и их ресурсов, необходимых для достижения терапевтического и профилактического эффекта, и с какого уровня выраженности реализация власти в профессиональной коммуникации может свидетельствовать о постепенно прогрессирующей деформации в работе врача и о возрастающем риске его выгорания.
«Почему мы выбрали эту профессию?» – достаточно сложный вопрос, заключающий в себе множество переплетающихся между собой мотивов. Полезный совет в решении этого важного вопроса, хотя и не предполагающий прямого ответа, предлагает A. Guggenbuhl-Craig: «Никто не действует исключительно из чистосердечных намерений. Чем более значительны „темные“ (неосознаваемые. – В. В.) мотивы, тем сильнее человек, работающий в помогающей профессии, отстаивает свою мнимую объективность… Чтобы расширить свое понимание самого себя… возможно, понадобится глубже двигаться туда, где находятся мотивы, побуждающие помогающих профессионалов заниматься своей работой». Нам представляется, что, поскольку в балинтовской супервизии достаточно часто наблюдается «параллельный процесс» и проблемы, возникавшие в коммуникации «врач – пациент», переносятся в пространство самой групповой работы, мотивация власти и доминирования, основанная на идее всемогущества и уверенности в существовании и собственном знании идеального решения, начинает реализоваться в поведении отдельных участников. Это будет разрушать работу группы и делать ее не просто неэффективной, но и очень напряженной, пока принцип «Никакого поиска решений и поэтому никакой борьбы за истину» не будет установлен достаточно прочно и не будет принят всеми участниками группы.
Представляется важным отметить здесь еще одно обстоятельство. Вряд ли специалист, работающий в помогающей профессии, может быть достаточно ответственным, когда он в ситуации супервизии предлагает решение априорно недостаточно ясной и поэтому нелегкой для решения ситуации взаимодействия с пациентом, проблемы (или характера расстройства) которого он не знает, так как этого пациента сам не видел. Логический анализ хорошо работает тогда, когда есть достаточная – достоверная, вполне определенная клиническая информация. Но когда ее нет (а это бывает, как правило), на первый план выходит интуитивное и эмоциональное отражение анализируемой коммуникации. В этих случаях аналогии из чьего-то «похожего» опыта, приводимые по типу прецедентов, естественно, не помогают, поскольку и они, как правило, очень субъективны и не формализованны. В этом отношении представляется вполне справедливым замечание Карен Хорни: «В идеале психотерапевт должен быть всего лишь проводником в их тяжком, совместном с пациентом восхождении в гору… Следует добавить, что психотерапевт – это проводник, который и сам не совсем уверен в маршруте, поскольку, каким бы опытным покорителем вершин он ни был, именно на эту гору он еще не взбирался». Это замечание достаточно точно отражает высказанное выше базисное положение технологии балинтовской группы, поскольку она в своей супервизионной и аналитической работе тоже совершает это «восхождение» впервые. Хорошую метафору, успешно подтверждающую приведенную идею, можно найти также у Бернарда Шоу: «Единственным человеком, который поступал разумно, был мой портной. Он снимал с меня мерку заново каждый раз, когда видел меня, в то время как все остальные подходили ко мне со старыми мерками, ожидая, что я буду всегда им соответствовать».