Страница 3 из 4
Диагностическая ценность определения гормонов в плазме или суточной моче практически не различается. Из-за высокой чувствительности данного метода исследования нормальные значения фракционированных метанефринов позволяют с высокой долей вероятности исключить ФХЦ/ПГ. Исключение составляют очень маленькие опухоли у бессимптомных пациентов, при которых уровни метилированных производных адреналина могут быть в пределах нормы. Метод жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией или электрохимическим анализом обладает наибольшей диагностической точностью в определении метилированных производных катехоламинов в биологических жидкостях. Жидкостная хроматография с тандем масс-спектрометрией более специфичная и менее зависима от аналитических взаимодействий с лекарствами по сравнению с жидкостной хроматографией с электрохимическим анализом.
NB! Важно отметить, что внутриопухолевый процесс метилирования катехоламинов происходит постоянно и не зависит от времени выброса катехоламинов в сосудистое русло. Именно поэтому другие доступные биохимические исследования имеют низкую диагностическую ценность по сравнению с метилированными производными катехоламинов в плазме или суточной моче, а именно:
• катехоламины в плазме или моче,
• ванилминдальная кислота в моче,
• хромогранин А в моче.
Таким образом, их определение не показано с целью скрининга ФХи/ПГЛ.
Особенности преаналитического этапа исследования гормонов (метанефрин и норметанефрин) в суточной моче
Особенности преаналитического этапа исследования гормонов (метанефрин и норметанефрин) в плазме крови
Интерпретация результатов
Диагноз ФХЦ/ПГ с высокой долей вероятности подтверждается при:
✓ повышении уровня метанефринов и норметанефринов в плазме в 3 раза выше верхней границы референсных значений;
✓ повышении уровня метанефринов и норметанефринов в суточной моче в 2 раза выше верхней границы референсных значений.
Некоторые дополнения
У бессимптомных пациентов, также как и у носителей специфических генов, при однократно определенном нормальном уровне фракционированных метанефринов для окончательного исключения ФХЦ/ПГ следует повторить исследование через некоторое время.
Причины ложных результатов
У 25 % пациентов, кому выполняют определение метилированных производных катехоламинов, имеет место незначительное их повышение, которое чаще всего является ложноположительным вследствие:
✓ наличия сопутствующих состояний, протекающих с повышенной активностью симпатической нервной системы:
• острая и хроническая сердечная недостаточность,
• почечная недостаточность,
• гипогликемия;
✓ пребывания пациента в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии;
✓ забора крови у пациента в положении сидя и без предварительного отдыха (в случае определения в плазме);
✓ наличия панических атак или иных состояний, сопровождающихся активацией симпато-адреналовой системы;
✓ прием лекарственных препаратов (табл. 2).
Таблица 2
Препараты, которые могут приводить к ложноположительным результатам при диагностике ФХЦ/ПГ
а Фармакодинамическое взаимодействие влияет на все аналитические методы.
b Аналитическое взаимодействие с жидкостной хроматографией с электрохимическим анализом и фармакодинамическое взаимодействие, увеличивающее уровни дофамина и метаболита дофамина метокситирамина.
с Аналитическое взаимодействие в течение первых нескольких дней после начала приема препарата.
d Аналитическое взаимодействие с некоторыми методами, использующими жидкостную хроматографию с электрохимическим анализом; данные препараты не вызывают ложноположительные результаты при применении жидкостной хроматографии с тандем масс-спектрометрией.
Стоит отметить, что в случае ложноположительных результатов повышение метилированных производных катехоламинов не существенно (менее, чем в два раза), в то время как при ФХЦ/ПГ имеет место повышение в два и более раз.
NB! Таким образом, ключевыми правилами пре-аналитического этапа исследования гормонов являются:
1) исключение состояний, протекающих с повышенной активностью симпатической нервной системы;
2) исключение (по возможности) приема лекарственных препаратов, повышающих концентрацию метилированных производных катехоламинов;
3) подробный инструктаж пациента о правилах сбора суточной мочи или положения в случае забора крови.
Показания к консультации эндокринолога
✓ При подозрении на ФХЦ/ПГ, но затруднении выбора скрининговых тестов из-за сопутствующих состояний или приема лекарственных препаратов, повышающих уровни метилированных производных катехоламинов;
✓ при наличии повышенных значений метанефринов/норметанефрина в плазме/ суточной моче;
✓ при клинической картине ФХЦ/ПГ и нормальных показателях метилированных производных катехоламинов;
✓ при получении иных дискордантных результатов, затрудняющих постановку диагноза.
Молодая девушка, 20 лет, с жалобами на частые головные боли, головокружения, сердиебиения при малейшей физической нагрузке, чувство «нехватки воздуха».
Анамнез. Впервые отметила повышение АД в 16 лет, когда на фоне выраженного стресса стала сильно болеть голова. Паииентка была консультирована изначально неврологом, был выставлен диагноз «Вегетососудистая дистония» и назначено симптоматическое лечение (без эффекта). В последующем неоднократно обращалась с этими жалобами к врачам различных специальностей (психиатр, невролог, эндокринолог) в связи с головными болями, внезапными приступами страха и сердцебиения. За 4 года пациентке были выставлены следующие диагнозы: «панические атаки», «головные боли напряжения», «синдром тиреотоксикоза? дифференцировать с истерией». Пациентка самостоятельно стала измерять АД и пришла на прием к терапевту с дневником АД (средние цифры АД – 180/100 мм рт. ст.). Был выставлен диагноз «Гипертоническая болезнь», назначен конкор 10 мг в сутки. В последний год отмечалось ухудшение состояния, резкое повышение АД более 200/110 мм рт. ст. на фоне приема бисопролола.
Пациентка обратилась на консультацию за вторым мнением о выставленном диагнозе и тактике лечения.
Предпринятая врачебная тактика.
1. В первую очередь из анамнеза пациентки обращали на себя внимание следующие допущенные ключевые ошибки:
игнорирование самого факта стойкого повышения АД специалистами;
игнорирование симптомов вторичной АГ (молодой возраст, высокая степень повышения АГ, отсутствие эффекта от антигипертензивной терапии);
выставление несуществующего диагноза «вегетососудистая дистония»;
отсутствие дифференциального диагноза панических атак;
установление диагноза гипертоническая болезнь без исключения вторичных причин АГ.
2. Учитывая молодой возраст пациентки, внезапное начало гипертонии без каких-либо факторов риска, уровень артериального давления выше 180/ 100 мм рт. ст. на фоне приема бисопролола, была заподозрена симптоматическая гипертензия.
Учитывая специфичность симптомов, была сразу заподозрена феохромоиитома:
Метанефрин в суточной моче – 1481 мкг/сут. (норма до 312 мкг/сут.),
Норметанефрин в суточной моче – 830 мкг/сут. (норма до 445 мкг/сут.).
Таким образом, биохимически была верифицирована феохромоиитома.
Для уточнения локализации было выполнено КТ надпочечников: образование правого надпочечника размером 26 × 23 × 26 мм, нативная плотность 46 HU.
Согласно полученным результатам была диагностирована феохромоиитома правого надпочечника. Дальнейшее ведение пациентки осуществлялось согласно международным клиническим рекомендациям, а именно:
1) была выполнена адекватная предоперационная подготовка альфа-адреноблокаторами с приемом достаточного объема жидкости (более 2 л/сут.) и соли (более 5 г/сут.) в течение 2-х недель;
2) далее – лапароскопическая адреналэктомия;
3) определение метилированных производных катехоламинов в моче спустя 1 неделю после операции;
4) генетическое исследование.