Страница 2 из 4
c. Первичная резистентность к кортизолу.
4. Синдром Кушинга.
II. Синдром мнимого избытка минералокортикоидов / недостаточность 11b-гидроксистер оиддегидрогеназы.
1. Генетические.
2. Приобретенные:
a. прием лакрицы или карбеноксолона;
b. синдром Кушинга.
III. Патология околощитовидных желез.
1. Гиперпаратиреоз.
IV. Патология гипофиза.
1. Акромегалия.
2. Синдрома Кушинга.
V. Патология щитовидной железы.
1. Гипотиреоз.
2. Тиреотоксикоз.
Таким образом, установление точной причины синдрома АГ позволяет клиницисту кардинально оптимизировать лечение АГ посредством хирургического лечения или специфической фармакологической (негипотензивной) терапии исходного эндокринного заболевания.
Феохромоцитома
Общая характеристика
Феохромоцитома и параганглиома (ФХЦ/ ПГ) – это нейроэндокринные опухоли из хромаффинных клеток, которые обычно продуцируют катехоламины и возникают в мозговом слое надпочечников (80–85 %) или в паравертебральных симпатических ганглиях (15–20 %). Параганглиомы, расположенные в шее и основании черепа, обычно гормонально неактивные, только в редких случаях могут продуцировать дофамин.
Распространенность
Распространенность ФХЦ/ПГ в общей популяции относительно низкая: 1,5–1,6 случаев на 10 000 человек. В то же время среди пациентов с артериальной гипертензиеи частота встречаемости ФХЦ/ПГ существенно увеличивается до 20–60 случаев на 10 000 человек. А в некоторых группах пациентов распространенность становится еще больше, например, при инциденталоме надпочечника частота встречаемости составляет уже 500 на 10 000 пациентов!
NB! К сожалению, в реальной клинической практике ФХЦ/ПГ зачастую пропускается. Подтверждением этого является то, что по данным аутопсии в различных исследованиях встречаемость ФХЦ/ ПГ составляет 5 случаев на 10 000 человек, а не 1,5–1,6. И это при том, что, с одной стороны, лабораторная диагностика ФХЦ/ПГ на современном этапе не представляет никаких трудностей, а с другой – ФХЦ/ПГ без лечения является смертельным заболеванием.
Клинически значимые аспекты патофизиологии
Существует 2 биохимических фенотипа ФХЦ/ПГ: адренергические и норадренергические. Адренергические образования расположены в мозговом веществе надпочечников и обычно продуцируют адреналин (эпинефрин), метанефрин (главный стабильный метаболит эпинефрина) и различное количество норадреналина (норэпинефрин). Норадренергические образования также могут располагаться в мозговом веществе надпочечников или вне надпочечников и продуцируют преимущественно или исключительно норадреналин (норэпинефрин) и норметанефрин (главный стабильный метаболит норэпинефрина). Данные образования не секретируют адреналин в связи с отсутствием в них фермента фенилэтаноламин-N-метилтрансферазы, который конвертирует норадреналин в адреналин.
NB! Знание биохимических фенотипов для практического врача важно по нескольким причинам. Во-первых, у паииентов с алренергическими образованиями чаше встречаются пароксизмальные симптомы. Во-вторых, по биохимическому фенотипу можно прелположить тип герминативных мутаций [например, норалренергические образования чаше ассоциированы с мутациями гипоксических сигнальных путей (группа 1: Болезнь фон Хиппеля-Линлау и мутация сукцинатлегилрогеназы), а алренергические образования чаше ассоциированы с мутациями киназных сигнальных путей (группа 2: МЭН 2 типа и нейрофиброматоз 1 типа)].
Особенности клинической картины
Важно выделить принципиально три клинических варианта ФХЦ/ПГ.
1 вариант (классический): клиническая картина у пациентов с ФХЦ/ПГ представлена артериальной гипертензией и классической триадой симптомов:
✓ пульсирующие головные боли,
✓ обильное потоотделение,
✓ учащенное сердцебиение.
Данные симптомы возникают в результате симпатоадреналового криза, для которого характерно:
✓ приступообразное возникновение и полное исчезновение симптомов между приступами,
✓ длительность приступа от нескольких минут до 1 часа,
✓ самокупирование приступов,
✓ вариабельность симптомов от минимальных до катастрофических жизнеугрожающих состояний,
✓ частота приступов от нескольких раз в день до нескольких раз в месяц,
✓ возникновение под действием различных физических или химических триггеров:
• общий наркоз,
• мочеиспускание, дефекация,
• прием лекарственных препаратов (табл. 1).
Таблица 1
Препараты, способные вызвать эпизод повышения АД или тахиаритмии у пациентов с ФХЦ/ПГ
* При блокаде β2-адренорецепторов, обладающих литическим действием при сокращении гладких мышц сосудов, возникает парадоксальное повышение АД (феномен проявляется при адреналиновом типе опухолевой секреции).
Особенности АГ у пациентов с ФХЦ/ПГ с классической триадой симптомов:
✓ приступообразная,
✓ приступы могут купироваться самостоятельно,
✓ резистентная к медикаментозной терапии,
✓ возникновение у молодых (моложе 20 лет),
✓ частые гипертонические кризы.
NB! Высокие цифры АА совместно с повышенной секрецией катехоламинов являются причиной высокой распространенности неотложных сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда, инсульт, нарушения ритма и сердечная недостаточность.
2 вариант: отсутствие каких-либо специфических признаков, позволяющих заподозрить вторичный характер АГ.
3 вариант: полное отсутствие каких-либо симптомов и признаков, включая АГ.
NB! Согласно данным мировой статистики, известно, что в рамках инииденталом надпочечников, которые встречаются у 5 % населения, асимптомные феохромонитомы составляют 3,1 %. Кроме того, среди всех случаев феохромонитомы у 50 % паниентов отсутствуют какие-либо клинические проявления, включая повышенный уровень давления.
Таким образом, в настоящее время представление, что ФХЦ/ПГЛ – это всегда клинически яркое заболевание с характерными симпатоадреналовыми кризами и повышением АД, неверно, и преобладают малосимптомные или асимптомные формы (особенно в случае инииденталом надпочечников).
Кому показан скрининг
Показаниями для диагностики ФХЦ/ПГ являются:
✓ впервые выявленная АГ[1],
✓ симптомы ФХЦ/ПГ, особенно пароксизмального типа (АГ, тахикардия, головная боль, профузная потливость),
✓ инциденталома надпочечника (независимо от наличия АГ),
✓ симптомы ФХЦ/ПГ на фоне приема лекарственных препаратов (табл. 1) или при мочеиспускании, дефекации, а также общем наркозе,
✓ отягощенный семейный анамнез (ФХЦ/ ПГ, МЭН 2А и МЭН 2В, синдром Фон Хиппеля-Линдау, нейрофиброматоз 1 типа).
Скрининговые тесты
✓ Определение метилированных производных катехоламинов (метанефрин и норметанефрин) методом жидкостной хроматографии с тандем масс-спектрометрией или электрохимическим анализом является золотым стандартом для диагностики ФХЦ/ПГЛ.
Некоторые пояснения
1
На наш взгляд, учитывая точность диагностики (около 100 %), неинвазивность диагностического теста (суточная моча), а также высокий риск смертности, скрининг ФХЦ/ПГ следует проводить всем пациентам с впервые выявленной АГ.