Страница 5 из 7
Жёсткая ректороманоскопия до сих пор является основной диагностической процедурой в практике многих проктологов. Введение в кишку металлического тубуса ректороманоскопа проводится также без обезболивания и всегда доставляет больным большие неудобства. Многие пациенты из-за этого отказываются от обследования. Мы намеренно не описываем давно известную технику этой манипуляции и считаем, что хирург не должен её делать вообще. Колопроктологов мы призываем перейти от этой процедуры к гибкой фиброволоконной колоноскопии, как это делается во всех цивилизованных странах и быстро внедряется в специализированных эндоскопических кабинетах и в клиниках России. Главным недостатком жёсткой ректороманоскопии остаётся её информативная неполноценность. Эта процедура оставляет необследованной почти всю ободочную кишку, в которой всё чаще обнаруживаются «немые» полипы и ранние, малосимптомные, стадии раковых опухолей.
Колоноскопия
Колоноскопия по эффективности превышает любые другие способы исследования всех отделов толстой кишки.
Вопрос о том, кто должен выполнять колоноскопию, сам проктолог или врач-эндоскопист, в нашей стране решен в пользу второго варианта. Специально подготовленный врач-эндоскопист выполняет и другие сложные диагностические и лечебные манипуляции – гастроскопию, бронхоскопию и пр. Широкое развитие в нашей стране сети эндоскопических кабинетов и возможность подготовки кишечника к исследованию без изнурительных клизм, а только приемом специально созданного для очищения кишки препарата Фортране, делают колоноскопию менее дискомфортной и, конечно, намного более информативной по сравнению с ректоскопией.
У всех проктологических больных осмотр всей толстой кишки колоноскопом обязателен.
Вообще, как неоднократно декларировано, колоноскопия показана всем людям, достигшим 50 лет, и это на данном этапе развития онкологии является единственным действенным путём раннего выявления полипов и рака толстой кишки. Но этот вариант – идеальный, почти практически не применимый в России, с её огромной территорией и населением. В перспективе колоноскопия должна быть включена в объем всех профилактических исследований. Больному с жалобами на кишечный дискомфорт это исследование совершенно необходимо.
В настоящее время широко дискутируются, по крайней мере, две представляющие интерес проблемы.
Первая – частое сочетание болезней пищеварительного тракта с другой патологией. Вторая – бессимптомное течение опухолей толстой кишки. Первая проблема вытекает из того, что у многих больных, особенно пожилого и старческого возраста, в клинической картине на первый план обычно выступают сердечно-сосудистые расстройства, нарушения движений из-за патологии костей (в основном, позвоночника) и сахарный диабет. На этом фоне к расстройствам стула как-то приспосабливаются, считая это неприятным, но терпимым злом. На самом деле, именно у пожилых людей с выраженными серьёзными заболеваниями других органов и систем, а также с клиническими признаками геморроя, очень часто в толстой кишке формируются полипы, которые долго никак себя не проявляют и обнаруживаются только при профилактической колоноскопии. Это – вторая важная проблема. Необходимо признать, что длительное, «немое», бессимптомное существование и развитие опухолей толстой кишки, в основном аденоматозных полипов, является предраковым состоянием. В абсолютном большинстве случаев рак толстой (прямой и ободочной) кишки растет из доброкачественных аденом (образований, связанных с железами кишечной стенки). Особенно часто злокачественное преобразование наступает при множественном полипозе. Основным профилактическим приёмом своевременной диагностики таких опухолей толстой кишки является, повторяем, только колоноскопия, на сегодня единственный действенный метод выявления бессимптомных полипов и ранних форм рака кишечника. Опыт показывает, что опухоли толстой кишки выявляются чаще у проктологических больных, составляющих группу риска. Что касается пациентов, находящихся под наблюдением терапевта, то доказательных специальных исследований по этой проблеме нет, ибо на профилактическую колоноскопию практически здоровые люди или больные без жалоб на дисфункцию кишечника соглашаются редко. Онкологи настаивают на проведении этой процедуры всем, достигшим 50 лет. В этом и в старшем возрасте в толстой кишке достоверно чаще обнаруживаются изменения, которые при микроскопии показывают клетки, несущие реальную угрозу злокачественного роста. Только такая массовая профилактическая колоноскопия (а не дискомфортная и малоинформативная ректороманоскопия) может сдвинуть с мертвой точки печальное положение с поздней диагностикой рака толстой кишки, частота которого во всем мире растет, а запущенные формы этой болезни в нашей стране выявляются почти у половины больных. До массового обследования здоровых людей с помощью колоноскопии еще далеко, но плановое обследование кишечника в стационарах уже проводится во многих больницах.
Фантастическая возможность осмотреть весь кишечник изнутри должна быть обязательно использована врачами, как в лечебных, так и в профилактических целях.
В последние 2 года мы включили в плановое обследование больных терапевтического отделения эзофагогастродуоденоскопию (исследование пищевода, желудка и части тонкого кишечника) и колоноскопию. Получить согласие большинства больных на эти исследования оказалось совсем нетрудно: пациенты, как правило, хорошо информированы о росте во всем мире частоты опухолей пищеварительного тракта и об их длительном бессимптомном течении.
Комплексное профилактическое обследование, которое проводится в условиях кратковременного пребывания в стационаре, является чрезвычайно информативным. Такое обследование включает: анализы крови, обследование состояния сердечно-сосудистой системы, лёгких и желудочно-кишечного тракта. Отметим, прежде всего, что практически в 100 % случаев каждому нашему пациенту после обследования было выставлено минимум 2–3 клинических диагноза. Только один из большой группы обследованных пациентов оказался практически здоров. Как и следовало ожидать, первое место заняли больные с ведущей сердечно-сосудистой патологией (297 человек), на втором месте были пациенты с основными жалобами на дисфункцию желудка или кишечника (193) и третье место занимали онкологические пациенты (71 больной). На последующих местах находились больные с патологией костно-мышечной системы (52), нервными болезнями (38), болезнями органов дыхания (29), сахарным диабетом (19) и с другими, более редкими, заболеваниями (20 больных).
Ориентируясь на основные жалобы при первичном осмотре и на поставленный после обследования ведущий диагноз, были сформированы 2 группы – больные с ведущей патологией пищеварительного тракта и остальные. Первая группа (193 чел) составила 22 %, что в общем, судя по литературе, соответствует статистическим данным. Из всех 737 госпитализированных больных у 427 (59,6 %) выполнена гастроскопия, а у 285 (29,8 %) – колоноскопия. У 171 больного оба исследования были выполнены за одну госпитализацию, чему способствовало специально разработанное обезболивание обеих процедур. Итак, две группы: первая с жалобами на работу желудочно-кишечного тракта, вторая – с другими заболеваниями, без жалоб на работу желудочно-кишечного тракта. Основные результаты эндоскопии у пациентов этих двух групп представлены в таблице:
Полученные данные позволяют определить, по меньшей мере, две тенденции. Во-первых, варианты нормы при гастроскопии (осмотре желудка) в группе больных с жалобами на работу желудочно-кишечного тракта встретились почти в шесть раз реже, чем у других больных, что вполне понятно. С другой стороны, оказалось, что воспалительные поражения желудка обнаруживались чаще во второй группе, в основном у мужчин старших возрастных групп. Здесь, по-видимому, сказывается более выраженная основная патология, на фоне которой желудочная симптоматика субъективно не превалирует. И действительно, у больных этой подгруппы при направленном опросе очень часто выяснялись жалобы на изжогу, отрыжку, боли в области желудка после еды, но эти признаки при ведущей выраженности сердечно-сосудистой патологии отступали на задний план. Второй важный факт: в обеих группах очень редкими оказались опухоли желудка. Полипы желудка обнаружены только у 5 больных, а рак – у одного больного.