Страница 4 из 7
Редкая, но очень серьёзная врождённая и наследственная патология детского возраста – полипы и полипоз пищеварительного тракта, в основном толстой кишки. Если у взрослых, особенно у пожилых и старых людей, одиночные или групповые (дискретные) полипы толстой кишки встречаются очень часто (к 70 годам – почти у половины населения), растут медленно и представляют собой доброкачественные бессимптомные образования, то у детей полипы и особенно множественный толстокишечный полипоз – тяжёлое и, как правило, наследственное поражение, проявляющееся в раннем детстве кровавыми поносами, отставанием в общем и физическом развитии. При поздней диагностике такие полипы покрывают всю толстую кишку и часто, почти обязательно, подвергаются злокачественному перерождению. При появлении у ребёнка любого возраста неясных и не связанных с дефекацией болей в животе, поносов с примесью крови необходима безотлагательная колоноскопия. С её помощью часто обнаруживают в разных, в том числе в правых, отделах ободочной кишки, недоступных для ректоскопии, одиночные или множественные полипы характерной формы – подвижные, на длинных, до 2–3 см, ножках образования, кровоточащие при любом прикосновении. Для таких полипов существует специальное обозначение – ювенальные (юношеские), они иногда самопроизвольно отрываются и выходят с калом, что сопровождается небольшими кишечными кровотечениями. При низком расположении ювенальных полипов их удаляют через ректоскоп, а раньше даже отрывали пальцем при ректальном исследовании (эта практика ныне не применяется). Ювенальные полипы считаются доброкачественными, но при тщательных гистологических исследованиях в них часто обнаруживают участки с изменёнными (атипическими) клетками, и, таким образом, эти полипы нельзя считать достоверно доброкачественными. Наследственный множественный (диффузный) полипоз толстой кишки – намного более опасное заболевание. При первой же колоноскопии в таких случаях обнаруживают огромное, до нескольких сотен, число полипов разной формы и величины во всех отделах толстой кишки. Такие больные в любом возрасте при первой же диагностике полипоза, особенно при выявлении наследственного характера болезни (полипы или рак толстой кишки у родителей или у кровных родственников), подлежат неотложной радикальной операции – удалению всей поражённой кишки. Никакие консервативные меры, в том числе широко рекламируемый Сулиндак, клизмы с чистотелом и тому подобные средства, не должны применяться. Они только задерживают операцию, что отягощает результаты лечения.
Глава 3
Как проходит обследование?
Специалист-колопроктолог не является врачом первого контакта. На его приём обычно приходят больные, направленные терапевтами, гастроэнтерологами или общими хирургами, т. е. уже элементарно обследованные или даже с готовым диагнозом. Тем не менее, для правильного диагноза очень важен анализ жалоб и направленный опрос. Естественное чувство стыдливости, особенно при профилактических осмотрах практически здоровых людей, часто мешает больному рассказать о каком-то, с его точки зрения незначительном и даже нормальном, дискомфорте. Например, о повторяющихся расстройствах стула (поносы-запоры по неизвестной причине), о необходимости постоянных сильных натуживаний при дефекации, о болях в заднем проходе, о чувстве неполного опорожнения, о периодических выделениях крови или слизи, о недержании газов. Бывает и недержание жидких выделений в стрессовых ситуациях, встречаются и другие симптомы, с которыми «неудобно» обращаться к врачу. Эти малые признаки важны для своевременной диагностики, они выясняются при спокойном, доверительном, целенаправленном опросе. Нужно выяснить не только всё о состоянии пациента, но и выявить болезни кровных родственников, особенно опухоли толстой кишки, которые, как известно, имеют явную наследственную тенденцию.
Наружный осмотр
Удобно проводить осмотр на кушетке, но лучше – на гинекологическом кресле. Не следует без необходимости сразу ставить больного (особенно, больную) в дискомфортное коленно-плечевое положение. Осматривают кожные покровы, пальпируют живот (край печени) и паховые области (увеличение лимфатических узлов). При осмотре анально-копчиковой области определяют форму заднего прохода (плоский, втянутый, зияющий), проверяют наличие и интенсивность анального рефлекса (втяжение ануса при легком штриховом раздражении кожи вблизи заднего прохода). Оценивают состояние кожи вокруг ануса – сухая, влажная, расчёсы, шелушение кожи, гиперемия, уплотнения, припухлости, свищи. Осторожно разводят ягодицы и осматривают доступные стенки анального канала, часто обнаруживая без всяких инструментов анальные полипы, трещины, геморроидальные узлы. В положении на боку осматривают область копчика и крестца (свищи, рубцы).
Пальцевое ректальное исследование
Это обязательное исследование сразу дает опытному врачу представление о состоянии запирательного аппарата прямой кишки, о наличии геморроидальных узлов, полипов и другой патологии прямой кишки. Хорошо смазанный вазелиновым маслом указательный палец вводят по задней стенке кишки, сначала на глубину не более 5 см, определяя охват пальца пациентом в спокойном состоянии (тонус сфинктера) и при волевом сокращении (сила анального жома).
Введение пальца неприятно, но должно быть безболезненно. В противном случае, например, при остром геморрое, анальной трещине, обнаруживается резкий спазм сфинктера, и исследование надо прекратить. Ни в коем случае не следует уговаривать больного потерпеть, это ничего не даёт, кроме потери доверия к врачу. Пальцем ощупывают по окружности стенки анального канала, определяя круговой ряд плотноватых зубчиков. Это – заслонки («кармашки»), нижние границы углублений, так называемых «морганиевых крипт» анального канала, в которых могут застаиваться частички кала, вызывая воспаление. Иногда на стенках анального канала пальцем определяют рубцы, болезненные участки. Продвигая палец выше, на высоте до 11–12 см можно определить плотные полипы и опухоли. Если больной не был подготовлен к осмотру клизмами и явился в первой половине дня после нормального утреннего стула, то ампула прямой кишки должна быть пуста. Наличие кала – свидетельство какой-то патологии. Ощупывая копчик, определяют его патологическую подвижность (баллотирование верхушки) или обнаруживают костную мозоль крестцово-копчикового сочленения, которая иногда остаётся после старых переломов. У женщин следует проводить двупальцевое (или двуручное) прямокишечно-влагалищное исследования для определения состояния ректовагинальной перегородки, в которой может быть обнаружена безболезненная эластическая опухоль, киста. При квалифицированном ректальном пальцевом исследовании можно и должно определить любую опухоль прямой кишки до уровня 12–15 см от заднего прохода, для чего предлагается специальный приём, когда больной слегка натуживается и в положении на корточках как бы насаживается на палец врача. Именно пальцем определяется плотность опухоли (или хотя бы её нижнего полюса), её подвижность, наличие ножки, кровоточивость при прикосновении. Пальцевое исследование было и остается важнейшим диагностическим приёмом. По извлечении пальца следует убедиться в отсутствии патологических выделений (кровь, гной, слизь). Хирург должен проводить это исследование обязательно. Терапевты и гастроэнтерологи чаще всего им пренебрегают, но в любом случае при проктологических жалобах направляют больного к хирургу или к проктологу
Аноскопия
Ранее широко применявшаяся диагностическая процедура, проводившаяся, как правило, без обезболивания, ныне должна быть оставлена; она болезненна и неинформативна. Обычное ректальное зеркало (металлическая изогнутая пластинка) не дает возможности увидеть детально патологию прямой кишки. Аноскопы со световодами используют, при наличии специальных условий, для оперативных манипуляций, о которых будет сказано ниже.