Страница 11 из 17
Распространенность ВГС среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) очень высока. Это связано с повторным использованием ПИН одних и тех же игл и шприцов, контаминированных кровью, содержащей вирусы. Контаминация иглы или шприца происходит при групповом использовании инструмента. При введении наркотика в группе большему риску подвергаются начинающие ПИН, обычно вводящие наркотик последними, так как лица с большим наркотическим стажем, вводящие препарат первыми, часто являются носителями вирусов. В ряде случаев заражение возможно при применении стерильного или индивидуального инструмента, если человек набирает раствор препарата из общей емкости, которая при этом загрязняется кровью. Такой загрязненный раствор может попадать в продажу. Иногда инфицирование раствора происходит в процессе производства, если «производитель-наркоман» использует свою кровь в качестве индикатора качества приготовляемого наркотика (Кожевникова, Шамов, Славутская, 1999; Кожевникова, Ющук, 2002; Котов, 2002).
Потребители наркотиков, вводящие препараты внутривенно, являются основной группой риска заражения ВГС; показатель риска в этой группе составляет 60–90 %, тогда как в обычной популяции не превышает 5 % (Должанская, 1999; Должанская, Бузина, Андреев и др., 2003; Киржанова, 2009).
Риск заражения вирусными гепатитами повышается по мере увеличения срока применения наркотических веществ. По данным эпидемиологических обследований групп больных наркоманией с разным стажем употребления ПАВ, антитела к вирусам гепатитов выявлялись у 50–60 % лиц со стажем употребления до 3 лет и у 90 % обследованных со стажем более 10 лет (Платошина, Афанасьев, 1997; Мазурчик, 2003).
Анализ возрастного состава больных вирусным гепатитом ПИН показал, что 95 % составляют лица в возрасте до 26 лет. В России в настоящее время наркотики применяет в основном молодежь до 20 лет, на долю которой приходится до 55 % всех зарегистрированных ПИН. Социальный статус больных парентеральными вирусными гепатитами с сопутствующей наркоманией имеет некоторые особенности. Почти 60 % ПИН составляют лица, не занятые на производстве и в учебном процессе (Кошкина, Киржанова, 2005; Киржанова, 2009; Rockstroh, 2003).
Клинические проявления, течение и исходы ВГС у потребителей наркотиков зависят от взаимодействия нескольких патологических процессов, развивающихся у больных этой группы. Кроме воздействия вируса, имеют значение состояние иммунной системы и нарушения функции печени у лиц, употребляющих ПАВ (Мазурчик, 2003; Farci, Alter, Govindarajan et al., 1992). Известно, что практически все наркотические вещества в той или иной степени подавляюще воздействуют на иммунитет. Наибольшее количество исследований в этой области посвящено нарушениям различных звеньев иммунитета у потребителей наркотиков опийной группы. Тяжесть поражения иммунитета у потребителей опиатов зависит от вида наркотика и степени наркотизации. Наиболее глубокие нарушения иммунитета выявляли у больных, которые используют внутривенное введение больших доз героина. У них наблюдается снижение резистентности к инфекционным заболеваниям. Именно нарушение иммунной системы на фоне приема наркотиков способствуют формированию хронических процессов ВГС. Хронизация ВГС у ПИН в 2–3 раза выше, по сравнению с лицами, не употребляющими ПАВ (Игнатова, 2004; Майер, 2004).
Для больных наркоманией типично наличие большого количества жалоб в начале болезни, особенно у больных ВГС: почти половина наркоманов предъявляют по 4–5 жалоб, которые были у них до появления желтухи, тогда как у большинства лиц, не употребляющих ПАВ, начало болезни, как правило, бывает бессимптомным или с небольшим количеством жалоб. Чаще начало болезни протекает по смешанному варианту преджелтушного периода. Обычно потребители ПАВ предъявляют те же жалобы, что и остальные больные, но частота их встречаемости отличается. Достоверно чаще у ПИН, по сравнению с больными, отрицающими прием ПАВ, отмечаются снижение аппетита вплоть до анорексии, тошнота, рвота, головокружение. Практически только больные наркоманией жалуются на боли в области печени. Следует отметить, что больных ВГС беспокоит ощущение тяжести в правом подреберье. К типичным симптомам преджелтушного периода у потребителей ПАВ присоединялись бессонница, головная боль, насморк, повышенная потливость, диарея, метеоризм. Такая полиморфная симптоматика отмечалась у потребителей опиатов через 2–3 суток после введения последней дозы наркотиков. Течение ВГС у 60 % больных, употребляющих ПАВ, не отличается от типичного. Особенности клинико-лабораторной картины связаны с развитием абстинентного синдрома или наркотической интоксикации, которые изменяют состояние больных и могут быть расценены как симптомы тяжелого гепатита (Огурцов, Мазурчик, 2007).
Большую группу больных составляют ПИН, которые не прекращают введение препаратов на фоне развития болезни. Кроме симптомов интоксикации, их беспокоят постоянная тошнота, анорексия, артралгии, кровоточивость десен, кожный зуд, боли в правом подреберье. Плохое самочувствие больные связывают с недостаточной дозой наркотиков и после введения препарата ощущают прилив сил, повышение настроения и улучшение самочувствие на несколько часов. Больные неадекватно оценивают свое состояние, что зависит от срока с момента введения последней дозы (Нестеров, Семиков, 2000; Практическая гепатология, 2004).
Таким образом, наблюдение за больными, страдающими вирусными гепатитами, позволяет сделать вывод, что клиническая картина заболевания обусловлена, в первую очередь, инфекционным процессом и воздействием вируса на гепатоциты. Описанные клинико-лабораторные исследования согласуются с результатами морфологического исследования печени у ПИН. Установлено, что выявляемые у больных наркоманией изменения структуры и тяжесть поражения печени не зависят от вида, дозы и длительности приема ПАВ, а обусловлены воздействием вирусов гепатитов. Хронизация ВГС у ПИН может быть обусловлена несколькими причинами: в первую очередь, состоянием иммуносупрессии, развивающейся при приеме любого наркотического препарата, причем наиболее выраженный эффект характерен для опиатов, которые являются самыми употребляемыми наркотиками. Важное значение имеет продолжение наркотизации, несоблюдение элементарных врачебных рекомендаций и часто отсутствие лечения по экономическим причинам. Выявленные характеристики распространения вируса ГС показывают, что в настоящий период важными причинами высокой заболеваемости гепатитами являются внутривенное введение наркотических препаратов (Шахгильдян, Михайлов, Онищенко, 2003; Шахгильдян, 2004).
До внедрения ВААРТ в лечебную практику ВИЧ-инфекции развитие оппортунистических инфекций у пациентов ограничивало ожидаемую продолжительность жизни. Вследствие этого наличие других заболеваний, в частности хронических гепатитов, представляло собой менее актуальную проблему, так как большинство пациентов погибало до того, как эта патология начинала оказывать серьезное влияние на состояние их здоровья. Однако применение высокоактивных антиретровирусных препаратов и широкие возможности предотвращения большинства распространенных оппортунистических инфекций, способствовали удлинению бессимптомного периода и существенному повышению выживаемости ВИЧ-инфицированных пациентов (Змушко, Белозеров, 2000; Должанская, 2005; Сирота, Ялтонский, Мазус, 2008; Jarlais, Abdul-Quander, 1991).
Изменение в последние годы спектра патологии, ассоциирующейся с ВИЧ-инфекцией, означает, что для ВИЧ-инфицированных лиц принципиальное значение приобретают заболевания, не игравшие прежде существенной роли. Среди таких заболеваний важное место занимают вирусные поражения печени, в частности хронический вирусный гепатит С (ХГС). ВИЧ и синдром приобретенного иммунодефицита оставляли в тени гепатит С в течение многих лет. В настоящее время ХГС все в большей степени определяет заболеваемость и смертность ВИЧ-инфицированных больных (Samuel, Vlahov, Anthony, Chaisson, 1992; Rockstroh, 2003).