Страница 12 из 12
Данные цитаты из МКБ-10 описывают психическое расстройство, однако в описании этой клинки врачи непсихиатрических специальностей могут без труда узнать своих пациентов.
В описании этиологии вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии на первом месте традиционно указывают «острые и хронические эмоционально-стрессовые ситуации», далее идет «умственное и физическое переутомление», затем – хронические инфекции носоглотки, курение, травмы головного мозга, воздействие профессиональных вредностей, злоупотребление алкоголем и т. п., то есть все то, что с равным успехом может быть указано в качестве «этиологических факторов» чего угодно, вплоть до онкологических заболеваний.
Предрасполагающим фактором называют «наследственно-конституциональный». Что под ним понимать? – остается загадкой. Возможно, речь идет об «истероидном радикале», на важность которого в рамках данной патологии недвусмысленно указывают авторы соответствующей психиатрической рубрики МКБ-10. Заметим попутно, что этот «радикал» есть у каждого из нас, все различия кроются лишь в его «удельном весе» в психической организации данного человека, так что ничего особенного в этом нет.
Патогенез вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, впрочем, на первый взгляд выглядит еще менее определенным. Здесь говорят о дезинтеграции нейрогуморально-метаболической регуляции на уровне коры головного мозга, лимбической зоны и гипоталамуса, что приводит к дисфункции вегетативной нервной системы, функциональным нарушениям в системе микроциркуляции и со стороны эндокринных желез.
Для неспециалистов в области нейрофизиологии подобные пассажи звучат как полная тарабарщина. Однако простота этой формулировки после перевода ее на русский язык не может не подкупить своей лаконичностью, поскольку речь идет лишь о том, что мысли (производные коры головного мозга) и эмоции (производные лимбической зоны мозга и гипоталамуса) человека приводят к возникновению определенных вегетативных сдвигов. Конечно, имеются в виду далеко не самые, если так можно выразиться, удачные мысли и эмоции рассматриваемого нами больного…
Но хотелось бы вернуться к соматоформной вегетативной дисфункции. Поясняя свое определение этой психической патологии, МКБ-10, в частности, замечает, что заболевание это характеризуется двумя типами симптомов, «ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы». Первый тип симптомов характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение, тремор и др.
Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения и т. п.
Таким образом, специфическая клиническая картина соматоформного расстройства складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему (сердечно-сосудистую, ЖКТ, дыхательную и др.) в качестве причины своего расстройства.
Итак, в описании вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, мы находим указания на психогенную природу расстройства (включая, впрочем, массу сопутствующих указаний), а в представлении соматоформной вегетативной дисфункции, напротив, акцент делается на наличии у больного целого перечня «соматических» жалоб. По всей видимости, суть этой «юридической тонкости» состоит в том, что авторы пособий по вегетососудитой (нейроциркуляторной) дистонии полагают это заболевание соматическим с психической подоплекой, а составители определений соматоформной вегетативной дисфункции полагают это заболевание психическим, но проявляющимся жалобами соматического характера.
Так есть ли тут противоречие? По всей видимости, нет, кроме одного, как оказывается, серьезного обстоятельства: пациенты этим заболеванием обращаются к врачам соматической специальности, а психиатр находит этих своих пациентов, если ему представляется такая возможность, среди тех, кто уже обратился к терапевту.
Чей же это пациент – терапевта или психиатра? В подобных случаях ответ может быть получен лишь ex juvantibus (основанный на оценке результатов проведенного лечения). Какие же здесь результаты и данные? Ex juvantibus можно сказать следующее: терапевты полагают это заболевание доброкачественным и с хорошим прогнозом, поскольку «соматическая» симптоматика здесь действительно, хотя и зачастую после очень длительного периода болезни, редуцируется, освобождая место для «нормальных» болезней сердечно-сосудистой системы.
Психиатры же, напротив, склонны думать, что это заболевание скорее прогрессирует, нежели проходит, поскольку личность таких больных, их психика со временем на самом деле претерпевает существенное патологическое развитие, а само заболевание превращается из невинного в сущности расстройства невротического уровня в малокурабильные формы невротического развития и психопатизации.
Кроме того, ex juvantibus (в разрезе симптоматической терапии) можно сказать, что симптомы этого заболевания хорошо купируются психотропными средствами, начиная от феназепама и заканчивая содержащими фенобарбитал корвалолами, валокординами и т. п. При этом эффективность соматоориентированной терапии в деле редукции проявлений этого заболевания не превышает 20-25%, что в психиатрии есть – стабильные цифры эффекта плацебо.
Иными словами, похвастаться эффективностью лечения вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии или соматоформного вегетативного расстройства как коморбидного симптомокомплекса при тревоге ни терапевты, ни психиатры не могут.
Впрочем, в этом, наверное, и нет ничего странного, поскольку если мы допустим, что, когда мы говорим «это заболевание» (включая непосредственно и само тревожное расстройство), речь идет о пограничном психическом расстройстве, то есть, проще говоря, о неврозе (и как следствие, о невротическом развитии самой личности), то основным средством его лечения является интегративная системная поведенческая психотерапия, при использовании которой это заболевание излечивается в 75-80% случаев, а в комплексе с психофармакологическим воздействием практически во всех 100% (Курпатов А.В., Ковпак Д.В., 2000). Данная методология мною будет рассмотрена в соответствующей главе.
«Вегетативные расстройства» – это феноменологическая формулировка, ничего не говорящая нам о природе этого феномена, а потому и о патогенетическом подходе к лечению данных состояний. Подобная ситуация вряд ли может кого-то устроить. Понятно, что вегетативная нервная система – это одна из составляющих целостной нервной системы, которая представляет собой сложный в анатомическом отношении орган.
Таким образом, морфологический субстрат может сыграть здесь существенную роль, поскольку поражение ткани неизбежно влечет за собой и нарушение функции (хотя мы не должны забывать о высоких компенсаторных возможностях нервной системы). Впрочем, в тех случаях, когда подобный субстрат действительно наличествует, следует говорить о синдроме вегетативной недостаточности в рамках того или иного неврологического заболевания (нейроинфекции, травмы головного мозга и т. п.), а вовсе не о самостоятельном расстройстве.
Причем последнее должно быть достоверно выявлено, а проявления вегетативной дисфункции должны совпадать по времени с началом заболевания. Если же они отмечались до или возникли значительно позже данного заболевания, то подобная «причинная» связь представляется маловероятной. Списать же все вегетативные расстройства на органическую патологию было бы достаточно простым и очевидно ложным решением.
Конец ознакомительного фрагмента. Полная версия книги есть на сайте ЛитРес.