Страница 9 из 19
Описание случая
Вышеописанная симптоматика была выявлена у Павла Н. (8 лет), родители которого обратились в НИЦ детской нейропсихологии со следующими жалобами: отказ от выполнения домашнего задания, плохой почерк, неумение сосредоточиться, отсутствие усидчивости, иногда зеркальное написание букв и цифр, невнимательность, иногда агрессивное поведение.
Из беседы с родителями выяснилось, что Павел живет с мамой и бабушкой, учится во втором классе общеобразовательной школы. Мама имеет высшее образование. Семейного левшества нет. Ребенок родился от первой беременности. В начале данной беременности матери было 34 года, а отцу 37 лет. Беременность протекала с некоторыми осложнениями: токсикоз, отеки, угроза выкидыша в первой половине беременности. Во время беременности психологическое состояние матери отличалось плаксивостью, раздражительностью, агрессией. Роды были в срок, оперативные (кесарево сечение). Ребенок закричал после похлопывания.
В течение первого года жизни у Павлика наблюдалось общее беспокойство, гипертонус, в связи с чем ребенок наблюдался у невропатолога. В развитии моторных функций можно отметить следующие особенности: ползал ребенок мало и при ползании пятился назад, ходить самостоятельно начал в 1 год и 7 месяцев, часто падал и ходил «на мысочках». Речевое развитие также несколько замедленное: лепет появился к 8 месяцам, первые слова к 15 месяцам, фразы к 2,5 годам. Однако неврологический осмотр в настоящее время отчетливой патологии не выявляет.
В результате комплексного нейропсихологического обследования была отмечена следующая симптоматика.
Общая характеристика эмоционального состояния ребенка: отличается расторможенностью, возбуждением, нарушением чувства дистанции, снижением критичности.
Двигательная сфера характеризуется трудностями усвоения двигательных программ (в динамическом праксисе, реакции выбора и графической пробе), тенденцией к персеверациям с возможностью самостоятельной коррекции в графической пробе на динамический праксис (рис. 4), явлениями эхопраксии (в пробе Хэда); явлениями импульсивности (в реакции выбора); скандированностью, напряженностью, дезавтоматизированностью движений (в динамическом прак-сисе, реципрокной координации); наличием поисковых движений, замен в праксисе позы; сбоев в реципрокной координации. Пространственные представления недостаточно сформированы: отмечаются пространственный поиск и пространственные ошибки (в пробе Хэда, динамическом праксисе), неудержание строки при письме, отсутствие закрепленных знаний правой и левой частей пространства (рис. 4).
Графическая проба
Письмо
Рис. 4. Выписка из протокола нейропсихологического обследования в начале курса нейропсихологической коррекции
Отмечаются также низкая умственная работоспособность, флуктуации внимания, повышенная истощаемость.
При этом гностическая сфера и интеллект развиты хорошо; память характеризуется достаточно высокими показателями как продуктивности запоминания, так и удержания стимулов в слухоречевой и зрительной модальностях.
В данном симптомокомплексе обращает на себя внимание сочетание явлений гиперактивности, двигательной расторможенности, эмоциональной неустойчивости со снижением нейродинамических показателей: истощаемость, низкий уровень умственной работоспособности, что свидетельствует о функциональной недостаточной сформированности подкорковых структур; а также несформированность межполушарного взаимодействия и пространственных представлений.
Программа коррекции
Результаты нейропсихологической диагностики определили построение коррекционного процесса. На основе теории системной динамической локализации функций (Выготский, 1983; Лурия, 1969) и теории поэтапного формирования психических функций ребенка (Гальперин, 1959) был реализован комплексный подход к выбранным методам развивающего обучения. Он предполагает развитие слабого звена при опоре на сильные звенья в ходе специально организованного взаимодействия ребенка и взрослого (Ахутина, Пылаева, 2003).
Исходя из теоретических позиций Л.С. Выготского и А.Р. Лурия, такое взаимодействие строится с учетом закономерностей процесса интериоризации, с учетом слабого звена функциональных систем ребенка, при эмоциональном вовлечении ребенка в процесс взаимодействия (Выготский, 1983; Лурия, 1956; Ахутина, Пылаева, 2003).
Учет закономерностей процесса интериоризации осуществлялся через варьирование заданий от простого к сложному по трем параметрам: совместное – самостоятельное действие; опосредованное внешними опорами – интериоризированное действие; развернутое, поэлементное действие – свернутое действие. Учет слабого звена функциональных систем ребенка предполагает, что в процессе взаимодействия взрослый сначала берет на себя функции слабого звена, а затем постепенно передает их ребенку. Тем самым достигается расширение зоны ближайшего развития ребенка. Для передачи функций взрослый выстраивает задания от простого к сложному относительно слабого звена (Ахутина, Пылаева, 2003). Эмоциональное вовлечение ребенка в процесс социального взаимодействия с постоянным его поощрением и обеспечением обратной связи о достигнутых успехах является предпосылкой когнитивного развития.
С учетом нейропсихологической симптоматики, выявленной у Павла Н., при первичном нейропсихологическом обследовании были определены следующие основные задачи комплексного коррекционного процесса:
– повышение уровня умственной работоспособности;
– снижение частоты проявлений гиперактивности;
– повышение уровня самоконтроля;
– увеличение объема, повышение концентрации, устойчивости, уровня распределения произвольного внимания; снятие проявлений импульсивности;
– формирование навыков построения сложных двигательных программ;
– развитие межполушарного взаимодействия;
– формирование пространственных представлений, схемы тела;
– развитие мелкой моторики.
Комплексный подход подразумевал сочетание и взаимодействие телесно-ориентированных, двигательных и когнитивных методов, сказкотерапии.
Курс нейропсихологической коррекции составил 20 занятий, сочетавших двигательную и когнитивную коррекцию с частотой посещений 2 раза в неделю. Продолжительность каждого занятия – 2 академических часа.
Поскольку для осуществления любой организованной целенаправленной деятельности необходим оптимальный тонус коры, который регулируется структурами стволовых и подкорковых отделов головного мозга, то стимуляция нейродинамических показателей является первоочередной задачей коррекционного процесса. Для повышения уровня умственной работоспособности применялись дыхательная гимнастика, ароматерапия и эмоциональная стимуляция. Было также рекомендовано делать дома контрастные души и, после согласования с невропатологом, массаж воротниковой зоны.
Двигательная часть коррекции с элементами телесно-ориентированной терапии была направлена на:
– развитие визуального и аудиального внимания;
– развитие самоконтроля, формирование умения управлять своим поведением, преодоление проявлений импульсивности и гиперактивности;
– преодоление стереотипий в поведении;
– повышение общей энергетики высших психических функций и общую активизацию ребенка;
– развитие межполушарного взаимодействия;
– формирование навыков построения сложных двигательных программ;
– развитие пространственного восприятия собственного тела, формирование схемы тела.
Когнитивная часть коррекции была направлена на развитие произвольного внимания, развитие программирования действий (формирование произвольности действий), развитие гностических (сенсорных) процессов, формирование пространственных представлений, развитие мелкой моторики (Потанина, Соболева, 2004).