Страница 15 из 18
Социальная составляющая (условия развития) также вносит свой вклад в степень выраженности тотального недоразвития. В настоящее время влияние социума проявляется особенно отчетливо в связи с ухудшением общесоциальных условий жизни детей в целом, с нарастанием иммиграционных процессов, маргинализацией общества и т. п. В результате ребенок часто лишен специализированной помощи, не включен в процесс социальной и образовательной адаптации.
Рис. 3.1. Основные пути формирования тотального недоразвития
Каузальный уровень непосредственно влияет на базовую структурную организацию, ее компоненты – регуляторное обеспечение психической активности, ментальные структуры и аффективную организацию, которые в ситуации дефицитарности нейробиологической составляющей психического развития, а также особенностей других компонентов каузального уровня оказываются выраженно специфичными.
На рис. 3.1 приведены основные взаимосвязи структурных компонентов различных уровней, определяющие специфику подгруппы тотального недоразвития (выделено сплошными стрелками). Напомним, что эта подгруппа характеризуется в первую очередь выраженным несоответствием развития психической деятельности социально-психологическим нормативам. Развитие познавательной деятельности и ее специфику определяют регуляторное обеспечение психической активности и ментальные структуры (проявляющиеся в пространственно-временных представлениях), выделяемые нами в рамках анализа уровня базовой структурной организации психического (см. рис. 1.2). Аффективная организация как третья составляющая этого уровня также включена в формирование познавательной деятельности, но она определяет не столько специфику этого вида недоразвития в целом, сколько особенности различных его вариантов и форм. В определенном смысле можно говорить о ее вторичности по отношению к компонентам, определяющим дефицитарность непосредственно познавательной деятельности. Еще раз оговоримся, что такой подход определяется нашей моделью анализа, а также дифференциально-диагностической и коррекционно-развивающей практикой, на которой строится эта типология отклоняющегося развития.
Таким образом, недостаточность регуляторного обеспечения психической активности ребенка и ментальных структур определяется, с одной стороны, грубой патологией нейробиологической составляющей уровня причин, а с другой – сама проявляется на феноменологическом уровне в выраженном недоразвитии познавательной деятельности. Впрочем, следует еще раз отметить, что в наиболее тяжелых случаях поражения ЦНС значимо страдает и аффективная организация, что придает специфику аффективно-эмоциональной сфере ребенка и его поведению в целом (на рис. 3.1 показано толстыми пунктирными стрелками) и позволяет выделить дополнительные варианты и формы тотального недоразвития.
Выраженные нарушения нейробиологической составляющей, в первую очередь деятельности ЦНС, не могут не сказываться на пространственно-функциональной организации мозговых систем (показано на рис. 3.1 тонкой пунктирной стрелкой). В связи с этим однозначно решить вопрос о том, имел ли ребенок подобные особенности изначально или же это влияние органической патологии, не представляется возможным. Скорее всего можно говорить о недостаточных ресурсных возможностях ребенка, не позволивших скомпенсировать патологическое воздействие.
Таким образом, основным дифференциально-диагностическим критерием выделения подгруппы тотального недоразвития (в рамках анализа компонентов базовой структурной организации) является выраженная дефицитарность регуляторного обеспечения психической активности и ментальных структур. Она отражается в первую очередь в специфике сформированности соответствующих уровневых структур этих компонентов. Дополнительным критерием выделения отдельных вариантов и форм этого вида отклоняющегося развития является специфика сформированности уровневой системы аффективной организации поведения и сознания.
Специфика недоразвития базовых структур проявляется и в особенностях феноменологического уровня всех трех анализируемых сфер: регуляторно-волевой, когнитивной и аффективно-эмоциональной, включенных и в познавательную деятельность, и в поведение, и в самоактуализацию (Я-концепцию).
Последнее и определяет рисунок поведения, работоспособности, продуктивной деятельности, эмоционально-личностные особенности ребенка с тотальным недоразвитием.
Как уже упоминалось, тотальная недостаточность редко проявляется изолированно – чаще она сочетается с нарушениями со стороны нервной системы и других систем и органов. В силу множественной направленности действия патологических факторов она также нередко сочетается и с другими психопатологическими проявлениями (это особенно актуально для генетической и хромосомной патологии). К тотальному недоразвитию отнесены те варианты, где познавательные дефициты являются ведущей проблемой ребенка.
Анализ литературы, родительских сообщений и собственных наблюдений свидетельствует о том, что при данном варианте дизонтогенеза возможно сочетание познавательных дефицитов практически с любыми другими расстройствами психического развития. Причем дополнительные психические нарушения могут существовать как по отдельности, так и в разных сочетаниях друг с другом. Этот факт отражен во многих публикациях, в том числе в русской редакции МКБ-10 (2003). Причем подчеркивается, что среди умственно отсталых людей психические расстройства встречаются в 3–4 раза чаще, чем в популяции. Таким образом, помимо основного (не осложненного) варианта тотального недоразвития, существуют и осложненные различной поведенческой спецификой варианты. В данном случае мы лишь дублируем классификационные модели всех исследователей, не добавляя ничего нового.
Среди дополнительных психопатологических нарушений выделим два патогенетических звена (компонента), имеющих большое значение для прогноза дальнейшего развития ребенка.
К первому звену мы относим нейродинамические нарушения, состоящие в несбалансированности процессов возбуждения и торможения в ЦНС, ко второму – дефицитарность (по типу грубой дисгармоничности или даже искажения) аффективной сферы.
Исходя из клинического описания психических особенностей при наследственных заболеваниях, сопровождающихся умственно отсталостью, можно выделить и третий вариант, связанный с преимущественной несформированностью (по типу своеобразной недостаточности) эмоционально-личностной сферы. Такие варианты описаны как типичные для синдромов Шерешевского – Тернера и Клайнфельтера (Маринчева, Гаврилов, 1988).
Несбалансированность процессов возбуждения и торможения может проявляться преобладанием одного из них. Феноменологически это будет выглядеть в одном случае как повышенная возбудимость, расторможенность ребенка, в другом – как тормозимость, инертность, аспонтанность. В то же время состояние аффективной сферы может проявляться как возбудимостью и расторможенностью, так и тормозимостью и аутоподобным поведением ребенка, хотя патогенетическая основа поведенческих феноменов в этих случаях будет иная, чем при нейродинамических нарушениях.
Разделение группы тотального недоразвития на варианты и формы проходит по линии возбуждения-торможения (нейродинамический компонент развития) и аффективности-аутоподобности (аффективный компонент развития). Таким образом, она может быть дифференцирована по крайней мере на три варианта: достаточно сбалансированный (уравновешенный); с поведенческими преимущественно «+» нарушениями (аффективно-возбудимый) и «-» нарушениями (тормозимо-инертный).
Детальное описание каждого варианта и формы приведено в соответствующих подразделах. Итак, феноменологически среди детей с тотальным недоразвитием, имеющих дополнительные поведенческие отклонения, отчетливо выделяются два принципиально различных поведенческих варианта – аффективно-возбудимый и тормозимо-инертный. При этом внутри каждого из них важно выделить формы с преимущественно нейродинамическими или преимущественно аффективными нарушениями, поскольку это предполагает и различия в коррекционных подходах, в характере сопровождения ребенка специалистами.