Страница 31 из 36
Диагностика. Для клещевого энцефалита правомерен клинический диагноз без лабораторного подтверждения, особенно в природных очагах инфекции. Клещевой энцефалит необходимо дифференцировать от менингита и энцефалита иного происхождения, полиомиелита, сосудистых поражений головного мозга, коматозных состояний различного генеза, опухолей ЦНС, абсцессов головного мозга. В ранний период болезни проводится дифференциальная диагностика с гриппом, лептоспирозом, ГЛПС, североазиатским клещевым сыпным тифом, болезнью Лайма и серозными менингитами другой этиологии.
Специфическая диагностика болезни проводится с помощью вирусологических и серологических методов. Возможно вирусологическое подтверждение (выделение вируса из крови и СМЖ больного в первые 5 – 7 дней болезни или из головного мозга погибших людей) путем внутримозгового заражения новорожденных белых мышей исследуемым материалом или использованием культуры клеток. Но широкого применения в практической деятельности данный метод не имеет.
Широко применяют серологические методы диагностики с использованием РСК, РТГА, РПГА, ИФА и реакции нейтрализации в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 2 – 3 нед. Наиболее перспективно выявление антител в ИФА. Этот метод позволяет выявлять антитела в ранние сроки.
Лечение. Больных госпитализируют, в острый период болезни назначают постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации. Необходимо почти полное ограничение движений, щадящее транспортирование, сведение к минимуму болевых раздражений.
Лекарственная терапия включает в себя специфические, патогенетические и симптоматические средства. Больному назначают противоэнцефалитный донорский иммуноглобулин ежедневно по 3 – 12 мл в течение 3 дней, а при тяжелой форме болезни его вводят 2 раза в сутки в дозе 6 – 12 мл с интервалом в 12 ч, в последующие дни – 1 раз в день. Появление второй волны лихорадки требует повторного введения препарата. Чем раньше вводится g-глобулин, тем быстрее наступает лечебный эффект.
В настоящее время для лечения клещевого энцефалита применяют сывороточный иммуноглобулин и гомологичный полиглобулин, которые получают из плазмы крови доноров, проживающих в природных очагах заболевания. Сывороточный иммуноглобулин вводят 2 раза с интервалами 10 – 12 ч по 3 мл при легком течении, по 6 мл при среднетяжелом и по 12 мл при тяжелом. В последующие 2 дня препарат назначают по 3 мл однократно внутримышечно. Гомологичный полиглобулин вводят в вену по 60 – 100 мл.
К этиотропной терапии относится также рибонуклеаза – ферментный препарат, приготовляемый из тканей поджелудочной железы крупного рогатого скота. Способная проникать через гематоэнцефалический барьер, рибонуклеаза задерживает размножение вируса в клетках нервной системы. Ее вводят внутримышечно в изотоническом растворе натрия хлорида в разовой дозе 30 мг через 4 ч (180 мг/сут) в течение 4 – 5 дней. Первую инъекцию выполняют после десенсибилизации по Безредке.
В последние годы широкое применение в качестве противовирусных препаратов нашли ИФН (реаферон, лейкинферон и др.) и индукторы эндогенного ИФН (амиксин, циклоферон и др.).
Этиотропная терапия проводится на фоне дезинтоксикационной и дегидратационной терапии, при тяжелом течении болезни – на фоне противошокового лечения. При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах назначается также патогенетическая терапия – ГКС. Применяются препараты для борьбы с дыхательной недостаточностью, судорожным синдромом. При бульбарных нарушениях с расстройством глотания и дыхания с появлением признаков дыхательной недостаточности все должно быть готово для перевода больного на ИВЛ. При центральных параличах назначают антиспастические средства, препараты, улучшающие микроциркуляцию и трофику головного мозга.
Для борьбы с гипоксией вводят увлажненный кислород через носовые катетеры (по 20 – 30 мин каждый час), проводят гипербарическую оксигенацию (10 сеансов), используют нейроплегики и антигипоксанты (натрия оксибутират или седуксен), при психомоторном возбуждении – литические смеси. При развитии судорожного синдрома необходимо дифференцированное назначение на 4 – 6 мес. противоэпилептических средств с учетом характера судорог. Для купирования гиперкинетического синдрома назначают ноотропил или пирацетам, при миоклонических припадках – натрия оксибутират и литий внутривенно.
В период стихания острых проявлений болезни назначают витамины группы В, прозерин, дибазол, антигистаминные препараты.
Больного выписывают из стационара через 2 – 3 нед. после нормализации температуры тела, при отсутствии неврологических расстройств. Реконвалесценты подлежат длительной диспансеризации.
Профилактика. В очагах клещевого энцефалита необходимы мероприятия по защите от нападения клещей – противоклещевые комбинезоны, репелленты, взаимоосмотры с удалением и уничтожением обнаруженных клещей. При обнаружении присосавшихся клещей после их удаления в течение первых суток после присасывания клеща необходима экстренная профилактика, для чего используют донорский иммуноглобулин (титр 1: 80 и выше) внутримышечно в дозе 1,5 мл детям до 12 лет, 2 мл – от 12 до 16 лет, 3 мл – лицам в возрасте 16 лет и старше.
По эпидемическим показаниям проводят специфическую вакцинопрофилактику – за 1 – 11/2 мес. до сезона активности клещей вводят тканевую инактивированную или «живую» аттенуированную вакцину по 1 мл под кожу трехкратно с интервалами от 3 мес. до 1 года с последующей ежегодной ревакцинацией по 1 мл.
Подострый склерозирующий панэнцефалит
ПСПЭ (син.: подострый энцефалит Даусона, инклюзионный панэнцефалит Петте – Деринга, подострый склерозирующий лейкоэнцефалит Ван-Богарта) – медленная инфекция, возбудителем которой является вирус кори. Болеют в основном дети и подростки.
ПСПЭ – медленная, всегда смертельная вирусная инфекция, характеризующаяся прогредиентным поражением ЦНС с неуклонно прогрессирующим снижением интеллекта и двигательными расстройствами.
Возбудитель болезни – вирус, имеющий сходство с вирусами кори. Он был выделен из биоптатов головного мозга больных. В ткани мозга вирус может персистировать.
Длительно этиологию ПСПЭ связывали с вирусом кори, так как у больных ПСПЭ находили высокие титры противокоревых антител. Однако в настоящее время из головного мозга умерших от ПСПЭ выделены несколько штаммов вируса, которые по свойствам несколько отличались от вируса кори, а по антигенной структуре были ближе к вирусу чумы собак.
ПСПЭ встречается с частотой 0,2 случая на 1 млн жителей в целом и 1 случай на 1 млн детей. В 85 % больные – это дети до 15 лет; вероятность развития заболевания у мальчиков в 3 – 10 раз выше. Около 85 % случаев ПСПЭ выявляется в сельской местности.
Заболевание обусловлено пожизненной персистенцией вируса в организме перенесшего коревую инфекцию, вирус сохраняется в лимфатических узлах, органах, богатых лимфоидной тканью.
Годами вирус персистирует в лимфоидной системе, при определенных условиях он проникает через гематоэнцефалический барьер, вызывая в дальнейшем развитие хронического процесса. В клетках головного и спинного мозга он может персистировать как в астроцитах (Полищук Н. Н. [и др.], 1995), так и в нейронах (Rall G. [et al.], 1997). Рецептором для вируса кори является мембранный гликопротеид CD46.
Патогенез и паталогоанатомическая картина. В патогенезе ПСПЭ определяющее значение имеет слабовыраженная, но постоянная антигенная стимуляция иммунокомпетентных клеток. Она приводит к гиперпродукции антител, которые хотя и нейтрализуют поверхностные вирус-специфические белки, но сохраняют при этом недоступность инфицированных вирусом клеток для цитотоксических лимфоцитов или иммунного лизиса комплементом.
Морфологически выявляются отек головного мозга, признаки дегенерации нейронов. Во всех отделах головного мозга обнаруживаются признаки пролиферативной реакции глии и мезенхимально-глиальные реакции сосудов, что морфологически описывается как склерозирующий панэнцефалит (рис. 7, см. цв. вкл.). В сером веществе, где развивается первичное поражение, происходит демиелинизация волокон. Изменения в белом веществе считаются вторичными.