Страница 24 из 36
Третья фаза начинается на 7 – 8-й день болезни и в 85 % случаев характеризуется новым пиком лихорадки. У 80 % пациентов отмечается ухудшение рентгенологической картины, у 45 % – прогрессирование респираторных симптомов.
При лабораторном обследовании выявляются лейкопения (у каждого четвертого больного), лимфопения (у 40 – 70 %), тромбоцитопения (у 40 %), повышение активности аминотрансфераз (у 1/3 больных).
Диагностика. Тесты для экспресс-диагностики ТОРС не оправдали возложенных на них надежд, поэтому постановка диагноза базируется на дорогостоящей ПЦР.
Как показали исследования, проведенные специалистами американского и канадского центров по профилактике и контролю заболеваний, значительное число случаев инфицирования коронавирусами, вызывающими ТОРС, не сопровождается появлением в крови достаточного для исследования количества вирусных частиц. Так, в различных ситуациях доля ложно-отрицательных результатов (отрицательных результатов анализов у заведомо больных людей) достигает 60 %. Чаще вирус обнаруживается в слюне, где его концентрация намного выше, чем в крови.
Для серологической диагностики ТОРС используются следующие диагностические методы:
– ИФА – позволяет определять наличие IgM и IgG, достоверные положительные результаты с использованием ИФА отмечаются в среднем через 21 день после появления симптомов ТОРС;
– непрямая РИФ – позволяет выявить наличие IgM и IgG примерно с 10-го дня после развития симптомов заболевания, возможно количественное выражение положительного результата теста с использованием титрования сыворотки крови больного;
– реакция нейтрализации – исследуется способность сыворотки крови пациента угнетать рост вируса ТОРС в клеточной культуре.
Появление антител к вирусу ТОРС в динамике наблюдения свидетельствует о перенесенном или переносимом заболевании, а отсутствие антител через 21 сут после появления симптомов заболевания с большой вероятностью говорит о том, что больной не переносил ТОРС.
Таким образом, существующие на настоящий момент лабораторные тесты позволяют подтвердить диагноз ТОРС с достаточной достоверностью лишь на поздних стадиях заболевания и играют в диагностике заболевания лишь вспомогательную роль. В основном же диагноз устанавливается в острой фазе по данным клинической картины и эпидемиологического анамнеза.
Лечение. На настоящий момент нет препаратов, которые можно было бы с удовлетворительной эффективностью использовать в лечении ТОРС, но разработано несколько схем лечения больных с применением лекарственных средств, оказывающих наиболее выраженное терапевтическое действие.
Учитывая быстрое развитие клинической картины, антибактериальную терапию следует начинать как можно раньше и прекращать только при подтверждении небактериальной этиологии пневмонической инфильтрации. Наиболее часто используют левофлоксацин и азитромицин. Левофлоксацин назначают в дозе по 500 мг 1 раз в сутки внутривенно или per os.
Из противовирусных препаратов эмпирически в лечении больных подошел рибавирин (син.: ребатол, рибамил). Этот препарат, обладающий противовирусной активностью и по отношению к коронавирусам, – самое популярное средство при лечении больных ТОРС в Китае, США, Сингапуре и Канаде. За рубежом сегодня принята следующая схема лечения: рибавирин в дозе 8 мг/кг через каждые 8 ч (3 раза в сутки) в вену в течение 10 дней и гидрокортизон по 100 мг через каждые 6 ч (4 раза в сутки).
Однако противовирусная активность рибавирина в отношении ТОРС не была доказана, в связи с чем использование его при ТОРС подвергалось критике со стороны ряда специалистов. Выполненные позже исследования по уточнению активности рибавирина в отношении ТОРС оказались обескураживающими: в нетоксичных концентрациях рибавирин не оказывал действия на вирус как в искусственных условиях, так и in vivo. Известно, что препарат обладает иммуномодулирующим свойством при ряде вирусных инфекций, однако наличие такового при ТОРС доказано не было.
Противовирусный препарат озельтамивир (тамифлю), обладающий способностью подавлять активность нейраминидазы вируса гриппа, использовался в некоторых китайских центрах в составе комбинированной терапии ТОРС. Но эффективность препарата при ТОРС не доказана и рекомендаций по его применению при данном заболевании нет.
Антиретровирусный комбинированный препарат калетра (лопинавир и ритонавир), входящий в состав терапии ВИЧ-инфекции, в 2003 г. применен у 75 больных ТОРС и дал хороший эффект: снижение потребности в ИВЛ, пульс-терапии ГКС, а также уменьшение числа летальных исходов. Применение данной комбинации препаратов является перспективным и нуждается в дальнейшей оценке. Препараты ИФН, широко используемые в лечении многих вирусных заболеваний, использовались и при лечении ТОРС. И хотя эффективность практического применения ИФН при ТОРС достоверно не установлена, имеющиеся данные позволяют положительно оценить эффективность комбинации ИФН с тимозином или человеческим иммуноглобулином.
Имеются сведения об эффективности Эргоферона (оказывает антигистаминное и противовирусное действие) и Анаферона (активирует противовирусный иммунитет).
В Китае хорошие результаты получены при введении тяжелобольным плазмы от переболевших атипичной пневмонией.
В последнее время усиленно исследуется эффективность глицирризина (glycyrrhizin) – вещества, выделенного из корня солодки (Glycyrrhiza glabra). Препарат обладает доказанной противовирусной и иммуномодулирующей активностью. Эффективность глицирризина при СПИДе, вирусных гепатитах В и С, а также многих других вирусных инфекциях была выявлена в ряде исследований. Немецкие ученые, изучая эффективность различных противовирусных препаратов против ТОРС in vitro (6-азауридин, пиразофурин, микофеноловая кислота, рибавирин и глицирризин), нашли, что в наибольшей степени репликацию вируса угнетал глицирризин, и не выявили какого-либо эффекта рибавирина.
В разработанных схемах лечения ТОРС определены показания к назначению ГКС:
– назначение должно производиться только в случае выраженной воспалительной реакции, а применение на начальном этапе ТОРС способно затянуть период репликации вируса, в то же время задержка их применения способствует ускорению каскада патологических проявлений воспаления и повышению вероятности летального исхода;
– дозу необходимо рассчитывать с учетом антропометрических показателей, тяжести заболевания и иммунного статуса больного;
– продолжительность курса лечения должна оптимизироваться в соответствии с получаемым терапевтическим эффектом – слишком короткий курс может не оказать значимого влияния на течение заболевания, а излишне продолжительный курс ведет к учащению развития побочных эффектов ГКС.
Исход. По расчетам экспертов ВОЗ, летальность при ТОРС составляет в среднем 15 %, с колебаниями в различных возрастных группах от 0 до 50 %. Погибают больные на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности. Факторами риска и показателями возможного тяжелого течения и осложнений, требующих интенсивной терапии и вентиляционной поддержки, являются:
– пожилой возраст;
– выраженная лимфопения;
– повышение активности АлАТ;
– позднее начало лечения рибавирином и стероидами.
При своевременно начатом лечении летальность не превышает 2 %.
Профилактика. Одно из мероприятий по предупреждению завоза болезни в страну – ограничение выезда в страны и въезда из стран, неблагополучных по ТОРС. Каждый прибывший из неблагополучных по ТОРС регионов в случае повышения температуры тела и появления симптомов респираторной инфекции в течение 10 дней (максимальная длительность инкубационного периода) должен обратиться к врачу для своевременной диагностики болезни и ее лечения.
Американские ученые добились определенных успехов в разработке вакцины против ТОРС. Были получены вакцины против заболеваний у кур и свиней, вызываемых другими видами коронавирусов. Препараты содержат фрагменты поверхностного белка Si, присутствующего в коронавирусах. Ученые выделили в чистом виде ген, ответственный за синтез белка Si коронавируса, вызывающего ТОРС, и встроили его в геном растений томатов и табака. При скармливании мышам трансгенных томатов или корней табака у них появляется иммунная реакция на коронавирус ТОРС.