Страница 9 из 28
При одностороннем переломе ветви челюсти, осложненном смещением отломков, смещается средняя линия между центральными резцами в сторону перелома. Иногда при этом происходит нарушение прикуса. При двусторонних переломах ветвей со смещением отломков может образоваться открытый прикус: смыкаются только моляры с обеих сторон, а между режущими поверхностями передних зубов образуется щель.
При переломе скуловой дуги больные жалуются на затруднение при открывании рта. В исключительных случаях, когда перелом скуловой дуги произошел при открывании рта, больной не в состоянии сомкнуть челюсть. Кроме того, при осмотре больного обнаруживается деформация лица в зоне повреждения; возможно образование гематомы, отека.
При переломе скуловой кости отмечаются потеря чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва, деформация лица в виде уплощения нижнеглазничного края, иногда диплопия, что является результатом повреждения нижнеглазничной стенки орбиты и смещения глазного яблока.
При пальпаторном исследовании нижнеглазничного края выявляют симптом «ступеньки», возможны кровоизлияние в склеру глазного яблока, образование гематомы век. Перкуторно может определяться звук разбитого горшка (симптом Малевича).
Клиническая картина при переломе верхней челюсти может быть разной и зависит от тяжести и локализации повреждения. При переломе альвеолярного отростка челюсти, особенно частичном, общее состояние больного может оставаться удовлетворительным. Щель перелома обычно проходит выше верхушек корней зубов, а отломок смещается по направлению силы удара. Больные жалуются на боли, кровотечение, возникающую подвижность зубов, невозможность сомкнуть челюсти, нарушение жевания и речи.
При осмотре больных выявляют отек и гематому верхней губы, кровотечение и слюнотечение изо рта, разрывы слизистой оболочки на смещенном участке альвеолярного отростка челюсти, обнажение верхушек корней находящихся на нем зубов. Зубы подвижны. При полном отрыве альвеолярного отростка и его смещении вниз определяются удлинение верхней губы, сглаженность носогубной складки, обширное кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия рта в области всех зубов.
При пальпации скулоальвеолярного гребня обнаруживают костные выступы по ходу щели перелома. При надавливании на крючки крыловидных отростков основной кости вторыми пальцами (симптом Герена) возникают боли по ходу щели перелома.
При челюстно-лицевом разъединении состояние больного средней тяжести или тяжелое. Этот тип перелома верхней челюсти всегда сопровождается сотрясением, а иногда и ушибом мозга. Больной может находиться в бессознательном состоянии. Пострадавшие жалуются на боли, кровотечение изо рта и из носа, онемение в зоне иннервации подглазничного нерва. Иногда развивается диплопия.
При осмотре больного выявляют открытый прикус, так как вследствие смещения верхней челюсти вниз зубы смыкаются только в области моляров. Развивается отек тканей подглазничной области и верхней губы, образуется гематома нижнего века. Наблюдается крепитация в области основания носа, а по нижнему краю глазницы проявляется симптом «ступеньки».
При осмотре полости рта видны кровоизлияния в слизистую оболочку его преддверия в области премоляров и моляров. При пальпации скулоальвеолярного гребня выявляются костные выступы. При надавливании на крючки крыловидных отростков больные отмечают значительное усиление болей, а опустившийся вниз костный фрагмент смещается вверх, в результате чего уменьшается длина средней части лица и носа.
При черепно-лицевом разъединении состояние больного всегда тяжелое. Этот вид повреждения может осложняться переломом основания черепа, развитием травматического шока. В таких случаях состояние больного оценивается как крайне тяжелое. Больной обычно находится в бессознательном состоянии.
При осмотре пострадавшего выявляют кровотечение изо рта, из носа и ушей, может быть ликворея. Мягкие ткани лица отечны, особенно в области верхней губы, в височной области. Образуются гематомы век – «симптом очков». Лицо становится продолговатым, прикус открытым.
Пальпаторно определяют крепитацию костей носа, неровности костных структур в области наружного края глазницы и скуловой дуги. Симптом Герена положительный.
При переломе костей носа больные жалуются на обильное, но кратковременное кровотечение, нарушение носового дыхания, образование гематом век (симптом очков). При вколоченных переломах костей носа возможны перфорация передней черепной ямки и ликворея; у таких больных наблюдается «укорочение» спинки носа. При осмотре лица больного обнаруживается деформация носа; в полости носа – сгустки крови. При всех видах переломов костей носа пальпаторно выявляют крепитацию отломков.
Определяемый на основании обследования больного диагноз должен включать оценку тяжести его повреждения и тяжести состояния.
Предложены десятки различных формул таких оценок.
В 1997 г. Е. К. Гуманенко [и др.] разработали схему, которая, по нашему мнению, наиболее отвечает требованиям клиники.
Предложенная ими модель основана на оценке тяжести травмы по двум критериям: тяжести повреждения и тяжести состояния пострадавшего.
Тяжесть повреждения, являясь показателем стабильности, отражает возникшую картину деструкции тканей и органов. Градация тяжести повреждения исчисляется в баллах от 0,05 до 19 и определяется степенью нарушения жизнеобеспечения организма пострадавшего и его влиянием на исход травмы.
Тяжесть состояния характеризуется динамичностью и определяется реакцией пострадавшего на полученное повреждение, компенсаторными возможностями его организма, сроками и качеством оказанной неотложной помощи и лечения.
Тяжесть травмы определяется суммированием показателей тяжести повреждения и тяжести состояния, имеет соответствующую шкалу измерения в баллах и позволяет в зависимости от этого определить вероятность летальности исхода, инвалидизации пострадавшего и срока утраты им трудоспособности.
Тяжесть травмы тканей челюстно-лицевой области мирного времени относится к числу легких, то есть не превышает 0,4 балла, что исключает вероятность летальных исходов, инвалидизации, а срок нетрудоспособности пострадавших не превышает 70 дней.
Механические повреждения тканей челюстно-лицевой области и шеи могут сопровождаться ранними и поздними осложнениями.
К ранним осложнениям повреждений лица относятся обильное кровотечение, шок и асфиксия вследствие острого отека тканей дна рта и корня языка. Поздние осложнения – нагноение ран с образованием абсцессов и флегмон, в том числе газовых.
Экстренная помощь больным с повреждениями тканей челюстно-лицевой области и шеи направлена на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока. Раневую поверхность пострадавшего покрывают асептической повязкой, вводят противостолбнячную сыворотку, анатоксин и приступают к оказанию экстренной помощи.
1.5. Организация работы центра долечивания больных с повреждениями и воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области
Больные с травмами и воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области составляют свыше 90 % от всех больных специализированных челюстно-лицевых стационаров (Козлов В. А., 1988; Бернадский Ю. И., 2003; и др.). Наблюдаемое на протяжении последних десятилетий увеличение численности этих групп больных приводит к перегрузке больниц, в связи с чем их часто преждевременно выписывают из стационара на амбулаторное долечивание. Прежде всего это касается пострадавших с повреждениями костей лицевого черепа, у которых еще не наступило достаточно прочного сращения отломков и которые, следовательно, нуждаются в продолжении квалифицированного лечения. В связи с этим особое значение приобретает этап их амбулаторного долечивания. Важность правильной организации лечебного процесса на этом этапе очевидна, если учесть, что 96,4 % больных с травмой тканей челюстно-лицевой области направляют из стационаров на долечивание в поликлиники по месту жительства. В амбулаторном долечивании нуждаются также 61,4 % больных с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области.