Страница 15 из 28
Врач всегда должен помнить, что лечебное средство или врачебное вмешательство не должны угрожать больному больше, чем сама болезнь, против которой они направлены.
Техническая вооруженность врача обеспечивает ему возможность лучше понять сущность болезни и более объективно оценивать саногенные возможности организма больного. Врач вынужден при этом много времени затрачивать на расшифровку полученной информации, на ее осмысливание, сокращая в этой связи время общения с больным. Утрачивается ценность живой деятельности врача, личного контакта с больным, а с ним и степень доверия. Без такой деятельности, особенно в условиях недостаточной технической грамотности, любая техника, любой уровень выдаваемой ею информации, как это ни парадоксально, могут принести много вреда.
Уровень современной медицинской техники очень сложен. Но как бы ни была сложна техника, она не может надежно функционировать без вреда для больного, если квалификация врача ниже уровня заложенных в технике знаний. Поэтому вопросы общего, так же как и специального, образования врача приобретают в настоящее время особое значение. Очевидно, что уровень требований в такой подготовке будет стремительно расти. Врач не может полноценно выполнять свои обязанности на основе раз и навсегда усвоенных знаний, так как полученная им однажды информация оказывается спустя 5 – 7 лет полностью устаревшей.
Врачу стационара, особенно работающему в условиях клинической больницы, приходится подчас быть участником клинического эксперимента. Участие в такой работе – большая ответственность. Невозможно, рассчитывая на прогресс медицины, отрицать необходимость проведения клинического эксперимента на человеке. Но очень важно, чтобы естественное стремление врача к познанию не переступало этические барьеры. Вопрос, по-видимому, не в том, допустим или не допустим клинический эксперимент, а в том, как его осуществлять. В результате проведенного клинического эксперимента должен быть в итоге получен максимальный объем информации и при этом не нарушены этические нормы.
В последние годы врачи все чаще сталкиваются с больными, получившими в литературе определение «воинствующих дилетантов». Такой больной, прочитав несколько популярных статей, а иногда и специальных изданий, считает себя достаточно эрудированным и подготовленным не только для постановки диагноза заболевания, но и способным давать рекомендации в проводимом лечении. Вопрос о возможности вступать в «полемику» с «эрудированным» пациентом достаточно широко обсуждался в нашей печати. Мы разделяем мнение о недопустимости такой «полемики». По-видимому, при попытке ее осуществления со стороны больного врач должен терпеливо и убедительно разъяснить ему его состояние, соблюдая при этом нормы этики особо строго. Несоблюдение этих норм приводит к конфликтам между больным и его родственниками и врачом даже при правильно проводимом лечении.
О необходимости соблюдения норм этики и деонтологии написано много. Немало сделано и для того, чтобы медицинские работники осознали необходимость соблюдения этих норм. Но основная задача не в осознании необходимости соблюдения норм деонтологии и этики, а в их выполнении.
Глава 2
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Безболезненное лечение – один из основополагающих принципов деонтологии. Обеспечение анестезиологическим пособием имеет исключительное значение для дальнейшего развития стоматологии. Средства обезболивания необходимо использовать всякий раз, когда боль сильнее, чем болевые ощущения при проведении обезболивания. По данным В. И. Стош (2001), в анестезиологической поддержке нуждается 75,4 % пациентов на хирургическом приеме; 46,9 % – на терапевтическом и 29,2 % – на ортодонтическом (ортопедическом). Недопустимо, чтобы риск использования предлагаемого вида анестетика и объема анестезиологического пособия превышал опасность предстоящего пациенту лечебного вмешательства.
Применительно к детям надо стремиться к тому, чтобы сами мероприятия по обезболиванию лечения были безболезненными. Все это вполне осуществимо в современных поликлинических условиях, так как речь идет не о решении каких-либо новых задач, а лишь об использовании хорошо известных фармакологических обезболивающих средств и разработанных методов их применения. Обезболивание следует рассматривать не только как проявление гуманности и элемент охранительной терапии, но и как патогенетическую меру применительно к течению заболевания, особенно воспалительного или травматического происхождения, развивающегося в шокогенной зоне – в тканях челюстно-лицевой области.
Необходимо обратить внимание еще на один важный аспект значения анестезиологического пособия в стоматологии: ожидание боли и страх перед возможностью ее появления остаются до настоящего времени основной преградой для оказания своевременной помощи больным, нуждающимся в санации полости рта, а следовательно, и для профилактики развития осложненных форм течения острой одонтогенной инфекции. Любая коррекция чувства страха и состояния тревоги у больного является профилактикой боли. Задача врача – снизить уровень тревоги и из непереносимой превратить ее в управляемую. Физический фактор воздействия – это «стресс для всех»; психологический фактор избирателен и может явиться стрессом для одного индивидуума и не быть им для другого. По данным различных авторов, распространенность страха ожидания боли при лечении зубов возникает задолго до обращения к стоматологу у 61 – 92 % пациентов, а от 5 до 14 % населения, в этой связи, не обращается к врачам (Стош В. И., 2002).
Целью анестезиологического пособия является обеспечение безболезненности, безопасности вмешательства и течения послеоперационного периода для пациента и создание оптимальных условий для работы врача. В связи с этим особое значение приобретает понимание того, что не менее 30 % пациентов стоматологического приема имеют компенсированные общесоматические заболевания. Обеспечение адекватного обезболивания при лечении этой группы больных имеет особое значение: проводимая санация полости рта обеспечивает профилактику осложненных форм течения имеющихся у них общесоматических заболеваний, неизбежно развивающихся на фоне любых проявлений острой одонтогенной инфекции. К сожалению, «катастрофически часто» (Owen H. [et al.], 1990) вне поля зрения анестезиолога и лечащего врача оказываются пациенты в послеоперационном периоде. Развивающиеся у них на этом этапе боли могут явиться первопричиной возникновения патологического симптомокомплекса, приводящего к сердечной и дыхательной недостаточности (Liu S. [et al.], 1995; Breivik H., 1995; и др.). Поэтому послеоперационная аналгезия должна рассматриваться врачом как неотъемлемая часть программы реабилитации больного.
Достижение эффекта обезболивания и временной потери сознания, а также реакций организма на болевое и другие раздражения составляют суть современного анестезиологического пособия, которое включает в основном шесть элементов, составляющих комплекс мероприятий, направленных на обеспечение жизненно важных функций организма в период проведения вмешательства и после него.
1. Аналгезия, то есть прерывание центростремительных импульсов из очага болевого раздражения; прекращение в организме больного патологических реакций, развивающихся в ответ на болевой раздражитель. Прерывание импульсов может быть осуществлено на разных уровнях и достигается взаимодействием физических методов (электроаналгезия) или введением в организм больного разнообразных аналгезирующих средств, которые по механизму действия разделяют на наркотические и ненаркотические.
2. Защита организма от агрессии, то есть достижение нормализации или стабилизации функций вегетативной нервной системы.
Существуют различные виды агрессии: психологическая (страх перед операцией, ожидание боли, неуверенность в благополучном исходе вмешательства), травматическая (боль, кровопотеря), бактериальная (инфицирование и микробное загрязнение) и токсическая (в результате введения анестетика, всасывания продуктов тканевого и бактериального распада, бактериальных ядов, химических продуктов при введении медикаментозных средств и т. п.).