Страница 14 из 28
Анализ работы однодневного стационара за период 1985 – 2010 гг. показал, что в Петербурге создано и 25 лет функционирует подразделение, в котором эффективно осуществляется специализированная помощь больным с различными соматическими заболеваниями, что, с одной стороны, значительно снижает риск развития осложнений и неблагоприятного исхода, возможных при оказании помощи этой группе больных в амбулаторных условиях, и с другой – разгружает работу приемных отделений специализированных стационаров города.
1.7. Медицинская этика и деонтология в отделении неотложной хирургии
Отделения хирургической стоматологии поликлиники и неотложной челюстно-лицевой хирургии стационара, где находятся больные с повреждениями и острыми воспалительными заболеваниями, имеют свои особенности, которые и определяют своеобразие этики и деонтологии работающего здесь медицинского персонала. Любой взгляд врача, каждое его слово оцениваются больным как поступок. Поэтому весьма важно, чтобы с самого начала пребывания здесь больного он был уверен, что ему будет оказана необходимая помощь.
Именно первые часы пребывания больного в стационаре в значительной мере формируют его мнение о лечебном учреждении, в которое он попал, о медиках, которые его будут лечить, а следовательно, его уверенность в благополучном исходе. Но именно в первые часы больной часто оказывается в поле зрения людей, которые меньше всех заботятся о реноме учреждения.
Больной, поступающий в отделение неотложной хирургии, часто воспринимает внезапно развившееся заболевание как жизненную катастрофу. Возникающие при этом страх и опасения порождают волну эмоций, оказывающую столь сильное влияние на логические выводы, что они могут оказаться совершенно неожиданным и даже парадоксальными. В результате больной может не оценивать в должной мере тяжесть своего состояния или, наоборот, считать без достаточных оснований сложившуюся ситуацию непоправимой. Врач в этих условиях обязан не только правильно оценить его состояние, но и, принимая во внимание способность больного сохранять чувство достоинства в условиях разыгравшейся трагедии, внести необходимую коррекцию в его сознание и убедить в необходимости адекватного поведения.
Заболевая, человек частично или полностью утрачивает: свободу творчества, инициативы, участия в физическом и умственном труде, в общественной и личной жизни. Понимание этой утраты и осознание, что болезнь влечет возможность инвалидизации и даже смерти, выражается в состоянии замкнутости, в уходе «в себя». Поэтому понятно стремление врача внушить больному, что это временная потеря, что процесс болезни обратим, даже если это не так.
Больной человек всегда должен иметь уверенность или, по крайней мере, надежду на обратимость этого процесса, на восстановление здоровья. Надежда на выздоровление или улучшение состояния здоровья – нормальная защитная реакция больного человека, о которой всегда должен помнить врач и поддерживать ее.
Больной, желая узнать правду о своем состоянии и перспективе развития болезни, всегда надеется, что она не будет слишком жестокой. Врач должен помнить это, так как исчезновение надежды приводит к потере смысла жизни: человек оказывается в жизненном тупике. Сохранение надежды позволяет сохранить и человеческое достоинство. Надежда проявляется как защитная реакция, которую врач может и должен использовать. Но прежде чем приблизиться к мысли о возможности осторожно сообщить очень тяжело больному правду о состоянии его здоровья или о неутешительном диагнозе, надо быть вполне уверенным, что чувство достоинства будет преобладать у него над сознанием личной трагедии. Конечно, каждый человек знает, что рано или поздно он умрет, но его неотъемлемое право – строить планы и определять свое поведение по отношению к этой уверенности.
В условиях работы в неотложной хирургии высокий уровень профессионализма является обязательным, ибо хирургу необходимо за весьма ограниченный промежуток времени поставить диагноз и осуществить оперативное вмешательство. Современная медицинская этика требует от врача уверенности в действиях и внешнего спокойствия. «Спокойствие – мудрость сильного». Работая в клинике неотложной челюстно-лицевой хирургии, врач может обрести внешнее спокойствие, только научившись справляться с кровотечением любой интенсивности и обеспечивать свободное дыхание больного. Профессиональным качеством является умение врача прогнозировать тяжесть течения болезни и ее исход, что в значительной мере определяет выбор метода лечения.
Любое оперативное вмешательство в челюстно-лицевой области, даже в условиях полного обезболивания, вызывает значительные изменения внутренней среды организма и функции ряда органов и даже систем. В сыворотке крови изменяется содержание адреналина, гормона роста, пролактина, кортизона, глюкозы. Растут пульс, систолическое и диастолическое давление крови. На ЭКГ в 25 % наблюдений регистрируют аритмию, у некоторых больных на протяжении всей операции наблюдаются желудочковые экстрасистолы. Таким образом, любое хирургическое вмешательство в полости рта является мощным стрессовым фактором.
Состояние больных, находящихся в отделении неотложной хирургии, определяется не только физическими болями и функциональными нарушениями пораженных тканей. Их психика часто бывает угнетена сознанием внезапно проявившегося недостатка эстетического характера в области тканей лица. На первых порах больные с острыми воспалительными заболеваниями и повреждениями тканей челюстно-лицевой области обращаются к врачу с единственной целью: избавиться от резкой боли или возникшего кровотечения. Других просьб нет. Но как только болевой фактор снят и кровотечение остановлено, возникает вопрос об эстетической стороне: удаленный передний зуб, образовавшийся в результате разреза в области щеки или шеи втянутый деформирующий рубец, пересеченная мимическая мышца, поврежденная ветвь лицевого нерва и развившийся парез или паралич мимической мускулатуры – все это уродует лицо. Теперь, когда уже не беспокоит боль и остановлено кровотечение, больной настоятельно требует исправить возникший эстетический недостаток. Ему кажется, что все обращают на него внимание. Он боится широко улыбаться и даже разговаривать, ибо, открыв рот, обнаруживает дефект зубного ряда. Он обособляется, стесняясь оказаться среди людей, которые, по его убеждению, нарочито внимательно рассматривают деформирующий рубец лица, а иногда расспрашивают о причине его появления. Он прикрывает ту часть лица, мимическая мускулатура которой парализована, и избегает возможности привлечь внимание окружающих или вступить с ними в разговор, так как его речь невнятна. Все это приводит к тому, что у человека с заметным эстетическим недостатком меняется характер: он становится замкнутым, раздражительным. Все это может отрицательно сказаться в итоге на его отношении к семье, к обществу. Хирург должен помнить это и критически оценивать свои действия.
Другой важной стороной деятельности врача является выбор средств медикаментозной терапии. Стремление врача добиться выздоровления больного в минимально короткий срок, желание больного быть здоровым как можно быстрее, требование администрации сокращать продолжительность койко-дня – все это, на первый взгляд, оправдывает применение любых сильнодействующих средств и соответствует общим желаниям врача, больного, администрации. Однако более глубокий анализ часто убеждает, что быстрое достижение эффекта выздоровления сопряжено с серьезными издержками. К сожалению, врачи часто прибегают к «полому» болезни, применяя антибиотики, сульфаниламиды и стероидную терапию, исключая возможность приобретения человеком необходимого природного иммунитета и необоснованно сенсибилизируя его организм. Надо ли доказывать, что такая «победа» над болезнью не может расцениваться как полноценная помощь больному. Достигнутый таким путем успех сомнителен. К сожалению, это становится очевидным подчас спустя годы. Не случайно многие американские авторы признают, что в США антибиотики назначают без достаточно обоснованных показаний в 95 – 99 % случаев. Вероятно, нечто подобное наблюдается и в других странах, в том числе у нас.