Страница 6 из 27
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЛАГАЛИЩА
Воспалительные заболевания влагалища часто сопровождаются более или менее выраженными воспалительными симптомами заболевания вульвы. В таких случаях принято говорить о вульвовагинитах.
Таблица 2
Типы вульвовагинитов у взрослых
Среди воспалительных заболеваний влагалища следует остановиться на трех основных типах, в диагностике которых обращает на себя внимание стремление практикующих врачей применять сложные современные методы выявления возбудителя заболевания, в то время как вполне достаточны в подавляющем большинстве случаев простые общедоступные приемы. В табл. 2 приведены отличительные признаки различных типов вульвовагинитов.
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ
Из трех типов воспалительных заболеваний влагалища самым частым является бактериальный вагиноз, он встречается у 30 – 40 % женщин. Как видно из табл. 2, воспалительные проявления минимальны, жалобы больных на обильные выделения с неприятным запахом. Микрофлора влагалища при этом заболевании характеризуется резким уменьшением лактобацилл и наличием огромного количества смешанной микрофлоры: грамлабильных коккобактерий, вибрионов (род Mobiluncus), грамотрицательных нежных тонких палочек (род Bacteriodes). Дискуссия о значении при этой патологии Gardnerella vaginalis как единственного агента – возбудителя заболевания завершилась признанием этиологической роли ассоциации микроорганизмов, состоящей из Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Mobiluncus spp. и др. Сейчас принято считать, что бактериальный вагиноз – это дисбактериоз влагалища, однако патогенез этого состояния остается неясным. Применение антибиотиков, активных в отношении анаэробов, дает лечебный эффект, но рецидивы заболевания часты. Достаточных подтверждений сексуального пути передачи заболевания не получено.
Лабораторная диагностика. Основу диагностики составляют следующие признаки:
– слабо выраженное воспаление стенки влагалища;
– отсутствие или незначительное количество лейкоцитов в мазке;
– жидкие обильные выделения с запахом рыбы;
– выделение аммиака при добавлении к капле выделений раствора КОН;
– отсутствие или незначительное количество лактобацилл в мазке;
– обильная смешанная микрофлора, покрывающая клетки эпителия влагалища с образованием так называемых ключевых клеток (clue cells).
Для лабораторного подтверждения диагноза нет необходимости проводить посевы влагалищных выделений. Достаточно произвести микроскопию нативного или окрашенного препарата из влагалищных выделений. Совокупность перечисленных выше признаков и характерная картина в микроскопическом препарате не оставляют сомнений в диагнозе.
КАНДИДОЗНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ
Кандидозное поражение слизистой влагалища является вторым по распространенности заболеванием женщин репродуктивного возраста. Существует также кандидозное поражение органов мочевой системы. У мужчин кандиды вызывают воспалительный процесс головки полового члена, крайней плоти и мочевых органов.
Дрожжеподобные грибы широко распространены в природе. Заболевания у людей возникают при гормональном дисбалансе, дефектах общего и местного иммунитета, нарушениях нормального микробиоценоза полостей вследствие передозировки антибиотиков широкого спектра действия, при этом в качестве возбудителя заболевания выступают грибы, находящиеся в организме, — эндогенная инфекция. Передача кандид при половом контакте не имеет достаточного подтверждения.
Клинически кандидозный вагинит проявляется ясно различимыми признаками, хотя существуют атипичные формы заболевания, особенно при рецидивирующем течении.
Дрожжеподобные грибы Candida относятся к семейству Criptococcaceae несовершенных грибов Deuteromycetes,поскольку не имеют половых форм размножения и половых спор. Морфологически они являются одноклеточными организмами, клетки имеют круглую или овальную форму, а также образуют нитевидные формы при линейном расположении почкующихся элементов – гифы и псевдогифы. Как и все эукариоты, грибы рода Candida имеют оформленное ядро, иногда несколько ядер. Клетка окружена клеточной стенкой, содержащей хитин и целлюлозу. Величина дрожжевой клетки 3 – 4 мкм. Кроме псевдогифов кандиды могут образовывать истинные гифы, которые имеют параллельные стенки и септы, в то время как псевдогифы на концах суживаются.
При исследовании вагинальных выделений наиболее часто встречается вид C. albicans (около 90 %), а также и другие виды этого рода — C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. guillermondi. Встречаются грибы рода Torulopsis – T. glabrata.Внастоящее время T. glabrata признаны нормальной составной частью влагалищной микрофлоры.
Кандиды хорошо растут на простых питательных средах, в том числе на кровяном агаре, сусло-агаре, картофельном и рисовом агаре, среде Сабуро с глюкозой или мальтозой. Колонии кандид влажные, кремового цвета, выпуклые, блестящие или матовые. Виды кандид различают по ассимиляции углеводов как единственного источника питания и по ферментации углеводов.
Лабораторная диагностика. Микроскопический метод является предпочтительным, поскольку у 20 % здоровых женщин во влагалище в небольших количествах присутствуют кандиды, которые вырастут при посеве, что даст основание для неправильного диагноза кандидоза влагалища.
Культуральный метод полезен при хроническом рецидивирующем течении заболевания, при атипичных формах, когда исключены другие возможные возбудители.
В лабораторию врач присылает препарат-мазок из отделяемого влагалища и пробирку с ватным тупфером, которым был взят материал из заднего свода влагалища или уретры, а также среднюю порцию свободно выпущенной мочи в стерильной пробирке. Для микроскопии используют неокрашенные препараты, а также обработанные раствором КОН, окрашенные метиленовой синью, по Граму, по Романовскому – Гимзе.
В основе диагноза лежит обнаружение элементов гриба: единичных почкующихся клеток, псевдомицелия, других морфологических структур (бластоконидии, псевдогифы). Решение о значимости обнаруженных дрожжеподобных грибов принимает клиницист.
Культуральный метод. Полученный от больной материал после микроскопии засевают на 2 – 3 среды (сусло-агар, кровяной агар, плотная среда Сабуро, среда Vagicult фирмы «Orion Diagnostica» (Финляндия). Инкубация происходит при 37 C, так как патогенные для человека грибы вырастают при этой температуре, в то время как для сапрофитов этот режим неблагоприятен.
Оценивают полуколичественно рост на плотных средах и отвивают чистые культуры для последующей идентификации. На рисовый агар делают разреженный посев (разведения или посев штрихом для получения изолированных колоний). Поверх посева накладывают покровное стекло, оставляют культуру на 18 – 48 ч при комнатной температуре, после чего микроскопируют в фазово-контрастном микроскопе или при опущенном конденсоре. Оценивают форму псевдогифов, расположение псевдоконидий вдоль псевдогифов.
Для быстрого определения C. albicans делают посев в капилляре на среду с лошадиной или телячьей эмбриональной сывороткой. Этот вид кандид (самый частый) через 2 ч инкубации дает росток псевдогифа.
При необходимости дальнейшей точной идентификации используют наборы углеводов для проверки их утилизации и ферментации. Очень удобны наборы фирмы «Abbott», которые благодаря компьютерной программе производят определение вида дрожжеподобного гриба. В настоящее время аналогичные наборы как для компьютерного, так и визуального учета ферментации углеводов имеются на отечественном рынке.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНОЗ
Это заболевание по распространенности занимает третье место в поражении влагалища.