Страница 21 из 27
В результате резкого снижения или полной потери аппетита (анорексия) и понижения усвояемости принимаемой пищи при сепсисе можно возместить не более 50 % дневного расхода энергии, т. е. больные находятся в состоянии хронического недоедания, а нередко полного голодания. Потеря массы тела может достичь 1 кг в сутки.
Клинически это выражается в снижении массы тела, атрофии мышц, дистрофии слизистой желудочно-кишечного тракта, печени, почек, плохом заживлении ран, образовании пролежней.
Другим наиболее частым осложнением сепсиса является дыхательная недостаточность. Диагноз респираторной недостаточности основывается на общеклинических признаках (одышка, цианоз, симптомы пневмонии), данных рентгенологического исследования легких и газового состава крови. Выявить причину дыхательной недостаточности чрезвычайно важно, так как именно причина в значительной мере определяет лечение.
Сердечно-сосудистая недостаточность при сепсисе связана, как правило, с токсическим воздействием на миокард микробных токсинов. Клинически это выражается в виде миокардита, эндокардита, нарушений ритма сердца.
Почечно-печеночная недостаточность в разной степени выраженности как следствие токсического нефрита и гепатита наблюдается у значительного числа больных и у каждой пятой больной является причиной смерти.
У большинства больных при сепсисе средней тяжести выделительная функция почек не страдает. При более тяжелом течении развивается полиурия. В случае возникновения почечной недостаточности (25 %) к перечисленным симптомам присоединяется олигурия, значительно повышается уровень остаточного азота и мочевины.
Тяжелая форма недостаточности почек и печени чаще всего наблюдается в виде почечно-печеночной недостаточности в терминальной стадии сепсиса и при септическом шоке. Они послужили причиной смерти почти каждой пятой больной [Костюченок Б. М., Светухин А. М., 1990; Костюченко А. Л. и др., 2000].
ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА
По общему мнению, лечение сепсиса, несмотря на все достижения современной медицины, остается одной из наиболее трудных и далеких от благополучного разрешения проблем. Лечение больной с послеоперационным бактериальным сепсисом представляет также нелегкую задачу. В принципе оно должно проводиться по той же стратегии, которая определена для хирургического сепсиса В. Г. Бочоришвили:
• хирургическая санация первичного или вторичных очагов инфекции;
• рациональная антибактериальная химиотерапия – системная и (или) региональная;
• медикаментозная гипокоагуляция и гемореокоррекция;
• иммунотерапия и иммунокоррекция;
• купирование множественных органных дисфункций и активная детоксикация;
• преодоление катаболизма, оптимальное энергопластическое обеспечение с включением искусственного питания.
Учитывая сложность и многоплановость патофизиологических нарушений при сепсисе, все клиницисты подчеркивают необходимость комплексного лечения этого заболевания. Комплекс лечебных мероприятий состоит из общеголечения (антибактериальная и иммунотерапия, инфузионно-трансфузионное лечение) и хирургического воздействия на очаги инфекции – местного лечения гнойных очагов.
АКТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ИЛИ ВТОРИЧНЫХ ОЧАГОВ ИНФЕКЦИИ
Хирургическая тактика должна предусматривать раннюю, быструю и полноценную санацию септических очагов как основного фактора возникновения и дальнейшего прогрессирования этого жизнеопасного осложнения.
Хирургическое лечение пиемических очагов у септических больных обычно ограничивается «вскрытием» гнойников и длительным их лечением под повязками с различными антибактериальными препаратами до заживления раны вторичным натяжением.
Б. М. Костюченок, А. М. Светухин (1990), А. Л. Костюченко и соавт. (2000) недостаточную адекватность хирургической санации первичных или вторичных очагов инфекции объясняют несколькими причинами:
1. Распространенностью и живучестью концепции о малой зависимости тяжести сепсиса от местного гнойного очага.
2. Традиционным устаревшим представлением о том, что для успешного лечения всякого гнойника достаточно его вскрыть и создать отток гноя при помощи марлевого тампона или резинового трубчатого дренажа.
3. Чрезмерной надеждой на «уничтожение» микробов в ране при помощи различных антибактериальных препаратов и на успех проведения многокомпонентной общей терапии.
4. Боязнью обширного хирургического вмешательства в связи с нарушением «грануляционного барьера» и вспышкой инфекции.
Только скорейшая и полная ликвидация септических очагов может способствовать улучшению результатов лечения больных сепсисом.
Метод активного хирургического лечения заключается в следующем:
1. Все гнойные очаги (первичные и метастатические), независимо от сроков их возникновения, количества и размеров, должны быть как можно раньше подвергнуты хирургической обработке по типу иссечения ран. При обработке необходимо стремиться тщательно и возможно полно иссечь все нежизнеспособные ткани краев, стенок и дна раны. Операция хирургической обработки не должна ограничиваться вскрытием гнойника. Разрез должен быть достаточным для проведения хорошей ревизии и полноценной обработки гнойного очага. Такая хирургическая обработка может быть выполнена в большинстве случаев только под общим обезболиванием. При множественных очагах необходимо стремиться выполнить операцию одномоментно.
2. Важным этапом хирургической обработки гнойника является полноценное проточное дренирование раны.
3. После операции необходимо длительное (по 6 – 12 – 24 ч в течение 7 – 10 дней) в зависимости от состояния раны капельное промывание раны растворами антисептиков.
4. Хирургическую обработку можно закончить двумя путями: если удается иссечь все нежизнеспособные ткани, то наложением первичных швов; если обработка была нерадикальной, то наложением повязки или тампонов с мазями на водорастворимой основе в сочетании с активным дренированием.
Первый этап хирургического лечения – хирургическая обработка – обязателен при любых гнойных очагах. Если при этом удается полностью иссечь все нежизнеспособные ткани и надежно дренировать полость раны, в отсутствие выраженных перифокальных воспалительных явлений, то хирургическую обработку целесообразно закончить наложением на рану первичных швов. В тех случаях, когда остаются сомнения в радикальности иссечения, закрытие раны целесообразно отложить на несколько дней (3 – 14).
В течение этого времени на фоне общей интенсивной терапии рану лечат промыванием по дренажам с современными антисептиками или современными мазями на водорастворимой основе.
После стихания воспалительных явлений в гнойном очаге и стабилизации общего состояния накладываются первичные отсроченные (3 – 6-е сутки) или ранние вторичные (7 – 14-е сутки) швы. Таким образом, во всех случаях необходимо стремиться к возможно более раннему закрытию раны и ликвидации очагов инфекции как основных источников неблагополучия у больных сепсисом. Хирургическое лечение проводят на фоне массивной антибактериальной и иммунной терапии в условиях отделения интенсивной терапии.
И. Б. Манухин и соавт. (2000) при ведении сепсиса после осложненных родов указывает, что у 6 больных с сепсисом, возникшим на фоне эндометрита после кесарева сечения, тактическое решение представлялось наиболее простым. В этой клинической ситуации единственно правильным было радикальное вмешательство – экстирпация матки с маточными трубами. Несмотря на исходную тяжесть состояния таких больных, все они успешно перенесли радикальное хирургическое вмешательство после интенсивного лечения в течение 10 – 12 ч, включающего в себя адекватную антибактериальную и инфузионную терапию, сеанс дискретного плазмафереза ит.д.
Наиболее сложной оказалась ликвидация первичного гнойно-септического очага у 8 больных с септическим шоком.На первый взгляд, по мнению авторов, тяжесть состояния больных требовала применения наименее травматичного, щадящего метода на фоне интенсивной терапии. При первичном очаге в матке этим условиям отвечает ее проточно-аспирационное дренирование. В то же время, по данным И. Б. Манухина и соавт. (2000), проточно-аспирационное дренирование дает лишь незначительный и кратковременный эффект. Наиболее рациональным необходимо считать применение данной методики только на этапе подготовки к радикальному хирургическому вмешательству в объеме экстирпации матки с маточными трубами.