Страница 19 из 27
• некорригируемая коагулопатия;
• перитонит;
• выраженный спаечный процесс в брюшной полости, затрудняющий полноценный осмотр;
• противопоказания к общей анестезии.
Выполнять диагностическую лапароскопию, как правило, следует под общим обезболиванием, поскольку наложение пневмоперитонеума вызывает крайне неприятные ощущения у большинства пациентов. При инсуфляции в брюшную полость небольшого количества газа лапароскопию можно выполнять и в условиях местной анестезии [Vitello J. M., 2000].
Осложнения дивертикулита. Приблизительно у 15 – 30 % пациенток с дивертикулитом возникают различные осложнения, к наиболее распространенным из которых относят перфорацию кишки с развитием разлитого перитонита, образованием абсцессов или кишечных свищей, а также развитие кишечной непроходимости. Все эти осложнения требуют оперативного вмешательства [Palani Colanthur, 2000].
Мезентериальная ишемия (нарушение кровоснабжения кишки вследствие недостаточности кровотока по сосудам брыжейки) почти всегда представляет значительные диагностические сложности для клиницистов.
Начало заболевания, как правило, достаточно неопределенное. У пациенток отсутствуют какие-либо конкретные жалобы, они испытывают неприятные ощущения неопределенного характера или боли в животе без четкой локализации. Лечение мезентериальной ишемии также представляет значительные сложности, и результаты этого лечения неутешительные. По данным различных авторов, у 60 – 80 % пациенток с мезентериальной ишемией заболевание приводит к летальному исходу.
В настоящее время описаны четыре типа мезентериальной ишемии:
• эмболия брыжеечных артерий (чаще всего в клинической практике встречается эмболия верхней брыжеечной артерии);
• атеросклеротические окклюзивные заболевания брыжеечных артерий;
• неокклюзивная ишемия кишки;
• венозный инфаркт [Towne J. B., 2000].
Воспалительные заболевания органов малого таза (острый аднексит) у женщин встречаются очень часто, и каждый год на их лечение тратится очень много средств. Некоторые авторы считают, что воспалительные заболевания органов малого таза являются самыми распространенными заболеваниями воспалительного характера у молодых сексуально активных женщин. Кроме того, хронические заболевания органов малого таза приводят к трем основным последствиям, каждое из которых является достаточно серьезной клинической проблемой, – хроническим болям в области таза, бесплодию и внематочной беременности.
Каких-либо характерных клинических проявлений воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин не существует, однако некоторые симптомы встречаются более часто, к ним относятся боли в животе. Они локализуются в нижних отделах живота и усиливаются при движении или во время полового акта, что является признаками раздражения брюшины. Иногда боли могут распространяться и на верхние отделы живота, и если это происходит, то является достаточно угрожающим симптомом, который указывает на развитие разлитого перитонита или на разрыв тубоовариального абсцесса. Диффузный перитонит и как следствие – сепсис в настоящее время являются наиболее частой причиной смерти у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Боли в правом верхнем квадранте живота, причиной которых чаще всего является правосторонний плеврит, в сочетании с другими признаками, позволяющими поставить диагноз воспалительных заболеваний органов малого таза, представляют собой симптом, который носит название симптома Фитца – Хага – Куртиса (Fitz – Hugh – Curtis). Он возникает в тех случаях, когда инфекция из малого таза распространяется по правому боковому каналу живота и вызывает развитие перигепатита.
В заключение следует подчеркнуть, что смертность среди женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза приблизительно в 3 раза выше, чем при внематочной беременности!
Для дифференциальной диагностики необходимо учитывать перекрут придатков матки, разрыв кист яичника, лейкомиофибромы, эндометрит, эндометриоз, травмы.
ОСЛОЖНЕНИЯ СЕПСИСА
В клинической картине сепсиса важную роль играют различные осложнения, возникающие по ходу заболевания. Развитие осложнений почти всегда значительно ухудшает состояние больных, утяжеляет прогноз сепсиса и нередко заканчивается смертью.
Однако на практике часто трудно решить, с чем мы имеем дело: с естественным течением сепсиса или с его осложнениями. Так, при тяжелом сепсисе почти всегда развивается в той или иной степени поражение сердца, легких, почек, печени или всех этих органов одновременно. При неэффективном лечении в таких случаях нередко развивается дыхательная, сердечнососудистая или почечно-печеночная недостаточность, которую следует рассматривать как прогрессирование сепсиса, а не осложнение.
По-видимому, наиболее специфическими осложнениями являются септический шок, раневое истощение, синдром ДВС, регионарные (по отношению к очагу) тромбофлебиты и кровотечения различного генеза.
Септический шок считают наиболее опасным и тяжелым осложнением сепсиса, при котором летальность составляет 60 – 80 %. Септический шок может возникнуть в любой фазе сепсиса, в том числе и в период относительного благополучия. Септический шок не следует путать с крайне тяжелыми признаками сепсиса. От шока необходимо отличать также молниеносный сепсис, последний протекает тяжело с самого начала.
Для септического шока характерны следующие симптомы:
• внезапное резкое ухудшение общего состояния;
• снижение артериального давления ниже 80 мм рт. ст.;
• появление одышки, гипервентиляции, дыхательного алкалоза и гипоксемии;
• резкое уменьшение диуреза (ниже 500 мл/сут.);
• нервно-психические расстройства – появление апатии, адинамии, возбуждения или нарушения психики;
• появление и нарастание аллергических реакций в виде эритематозной сыпи вплоть до сливной, петехий, шелушения кожных покровов (чаще лица и конечностей);
• резкие нарушения микроциркуляции;
• диспепсические расстройства – тошнота, рвота, диарея.
Бактериемия и септический шок. Транзиторная бактериемия с малым количеством бактерий в крови часто протекает бессимптомно. Постоянная или временная бактериемия с большим количеством бактерий в крови, вызванная грамотрицательными микроорганизмами, обычно дает клиническую картину системной инфекции, включая сотрясающий озноб, резкие подъемы температуры, симптомы со стороны желудочнокишечного тракта (боли в животе, тошноту, рвоту, понос). В некоторых случаях первым проявлением заболевания является септический шок с характерными для него признаками – теплой кожей, нарушениями сознания, гипотензией.
Диагноз. При вышеописанной клинической картине у здорового до того человека следует предполагать быстропрогрессирующую инфекцию грамположительными бактериями или заражение внутривенным путем. При хронических заболеваниях или ослабленной иммунной системе первичным очагом инфекции чаще всего становятся легкие, желудочно-кишечный тракт, мочевые пути или кожа. При абдоминальных и тазовых инфекциях осложнения могут быть вызваны, помимо грамотрицательных микроорганизмов, и аэробными бактериями, особенно Bacteroides. Как правило, хотя и не обязательно, число лейкоцитов превышает 15 000/мкл, причем заметно возрастает число юных форм. Следует получить гемокультуру. Отрицательные результаты не исключают бактериемию, особенно если больная получала антибиотики.
При тяжелом состоянии больной образцы для посева крови берут трижды, с интервалами от 30 мин до 1 ч. Для культивирования используют также образцы мокроты и материала из мест введения катетеров и из ран. Эмпирическую антимикробную терапию начинают сразу же после взятия образцов для гемокультуры.
Осложнения. При бактериемии возможно метастатическое распространение инфекции в мозговые оболочки и серозные полости, такие как перикардиальные, или полости крупных суставов. Бактериемия, вызванная стафилококками или стрептококками, может привести к эндокардиту; грамотрицательные бактерии редко вызывают это осложнение.