Страница 17 из 27
У 53,3 % больных в гемокультурах выделены полимикробные ассоциации аэробов и анаэробов, у 26,7 % – только аэробные, у 20,0 % – исключительно анаэробные микроорганизмы. Среди аэробов часто высевалась кишечная палочка, идентифицированная в 25,7 % случаев. Нередко (20 %) выделяли золотистый стафилококк, реже – протей (11,4 %), клебсиеллу (8,6 %) и стрептококк (2,9 %). Среди анаэробов чаще всего причиной сепсиса были бактероиды (11,4 %), анаэробные стрептококки и клостридии (5,7 %).
По данным Минздрава России, в 1995 г. в структуре причин материнской смертности первое место занимал аборт, произведенный вне лечебного учреждения (20,4 %), второе – кровотечение при беременности и в родах (12,5 %), третье место – гестоз беременных (9,9 %), затем внематочная беременность – 7,3 %, сепсис во время родов – 4,5 %, искусственное прерывание беременности – 2,9 %. А. С. Акопян и соавт. (1998), О. Р. Баев, А. Н. Стрижаков (1997) также указывают на то обстоятельство, что подавляющее большинство гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде приходится на женщин, родоразрешенных абдоминальным путем. Эндометрит, перитонит и сепсис после кесарева сечения встречаются в 6 – 10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов [Серов В. Н., 1996].
СИМПТОМАТИКА, КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА
СИМПТОМАТИКА
Клиническая картина сепсиса, по мнению большинства клиницистов, весьма многообразна, а симптоматика его нередко бывает нечеткой и неясной. Кроме того, заболевание часто протекает волнообразно и периодически сопровождается ухудшениями. Трудности диагностики усугубляются также разным пониманием сепсиса и необоснованно расширенным толкованием этого понятия, когда к сепсису относят различные лихорадки неясной этиологии и тяжело протекающие инфекционные заболевания. Несомненно, значительную роль в этом плане играет устаревшее представление о «независимости» сепсиса от первичного очага и допущение возможности возникновения сепсиса без первичного гнойного очага (криптогенный сепсис). В связи с перечисленными обстоятельствами сепсис часто труден для диагностики. По данным В. Г. Бочоришвили (1983), диагноз сепсиса у 27 % умерших в Грузии устанавливался только при вскрытии. В ряде публикаций выделяют как характерные для септицемии совершенно разнородные признаки:
• лихорадочное состояние; тахикардия; гипервентиляция; ощущение слабости; тошнота; рвота, понос; увеличение селезенки; желтуха; нарушение сознания;
• гипохромная анемия; ускоренное оседание эритроцитов; увеличение содержания – глобулинов; лейкоцитоз со сдвигом влево; электролитные сдвиги; гиперлипемия; шок.
Названные симптомы и признаки встречаются при тяжелых инфекционных заболеваниях и не могут помочь четко определить диагноз.
В качестве характерных симптомов сепсиса ряд авторов выдвигают полиорганные поражения (токсический миокардит, нефрит, гепатит и др.), но они характерны не только для сепсиса. Видимо, именно поэтому В. И. Стручков и соавт. (1984) считают, что «специфических, патогномоничных симптомов при сепсисе нет». Однако Б. М. Костюченок, А. М. Светухин (1990) считают, что с мнением о нечеткости и неясности клинической картины сепсиса полностью согласиться нельзя. Авторы приводят типичные и менее типичные симптомы сепсиса, основанные на данных исследования и лечения 288 больных сепсисом и 182 больных с гнойно-резорбтивной лихорадкой (табл. 4).
Таблица 4
Частота выявления симптомов хирургического сепсиса
Общепризнано, что для сепсиса весьма характерна и нтоксикация. Этот синдром является ведущим в его патогенезе. Клиническими симптомами интоксикации принято считать бледность и сухость кожных покровов, тахикардию более 100 уд./мин, признаки токсического поражения внутренних органов с соответствующими проявлениями (токсический миокардит, гепатит, нефрит, токсическая энцефалопатия), содержание гемоглобина менее 100 г/л, эритроцитов менее 2 1012/л, лимфопению, гипопротеинемию (общий белок ниже 60 г/л). Но эти симптомы характеризуют не столько интоксикацию, сколько тяжесть состояния больной, а это не одно и то же.
Другим весьма часто встречающимся симптомом является высокая температура тела, которая может быть трех типов: непрерывно высокой, ремиттирующей или волнообразной, что отражает три типа клинического течения сепсиса [Костюченок Б. М., Светухин А. М., 1990].
Ряд авторов считают характерным для сепсиса симптомом озноб.Озноб скорее является свидетельством несанированного очага, чем сепсиса.
Часто наблюдаемым симптомом является тахикардия как следствие высокой температуры тела, которая уменьшается по мере снижения температуры. Тахикардия носит стойкий, длительный характер и иногда сохраняется даже после нормализации температуры тела. В таких случаях тахикардия чаще всего служит признаком токсического миокардита.
Другой часто встречающийся симптом – одышка как проявление дыхательной недостаточности, вызванной или тяжелой интоксикацией, или легочными осложнениями.
Определенное значение для диагностики сепсиса имеют данные лабораторного исследования крови. Рост микрофлоры в крови является важным диагностическим признаком сепсиса, но только при наличии соответствующей клинической картины заболевания. Положительный посев крови позволяет не только подтвердить диагноз, но и дает возможность правильно выбрать антибактериальные препараты, что чрезвычайно важно для лечения сепсиса.
Частым признаком сепсиса является лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженной гипохромной анемией и резким увеличением СОЭ и лимфопении.
Для сепсиса характерны кожные проявления – петехии, различные высыпания, отслойка эпидермиса (как проявление, очевидно, капилляротоксикоза). Важна сумма симптомов, отражающая клиническую картину заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА
Приведенный симптомокомплекс, отражающий патогенез сепсиса, собственно и составляет клиническую картину этого заболевания.
Разделение сепсиса по темпу клинического течения (молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий, хронический) возможно только в процессе динамического наблюдения и лечения больного. В момент возникновения сепсиса нельзя предугадать, как заболевание будет протекать в дальнейшем, поскольку вчера это еще могла быть локальная гнойная инфекция, а сегодня уже сепсис. В табл. 5 показано распределение больных в зависимости от клинического течения сепсиса [по: Костюченок Б. М., Светухин А. М., 1990].
Таблица 5
Распределение больных в зависимости от клинического течения сепсиса
Клиническая диагностика сепсиса в современных условиях. Ключевым признаком для диагностики сепсиса является лихорадка как результат присутствия определенных медиаторов, прежде всего простагландина Е2 [Dinarello et al., 1984, 1986], хотя и многие другие эндогенные молекулы могут приводить к развитию гипертермии.
При сепсисе и очень редко при ССВО, имеющих исходные нарушения системы терморегуляции, иногда встречается гипотермия. Нарушения дыхания в ранней фазе сепсиса выражены по типу гипервентиляции, которая в конечном счете приводит к дыхательному алкалозу и утомлению дыхательной мускулатуры. Сердечно-сосудистые расстройства могут иметь различный характер. В ранней фазе сепсиса обычно отмечается снижение периферического сосудистого сопротивления на фоне увеличенного сердечного выброса, результатом чего является гипотензия. Позднее сердечный выброс может уменьшаться, периферическое сосудистое сопротивление оставаться сниженным либо как альтернатива развивается вазоконстрикция, при этом гипотензия сохраняется. В поздней фазе сепсиса развивается почечная недостаточность [Harris et al., 1987] с такими тяжелыми признаками, как азотемия и олигурия; в случае поражения печени [Franson et al., 1985] возрастает уровень билирубина; вследствие активации системы гемостаза возникает диссеминированное внутрисосудистое свертывание. При сепсисе может поражаться и ЦНС, в результате чего возникает дезориентация, летаргия, возбуждение или психоз [Harris et al., 1987].